马静波 李淑华

河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心（471000）

据统计资料显示［1］，我国每年有1300万例次的人工流产术，由于部分女性避孕意识薄弱，使其中部分发生重复人工流产。积极推广长效、安全、有效的避孕方法，对降低非意愿妊娠及流产后再妊娠具有重大意义。放置宫内节育器和皮下埋植是目前我国临床常用的两种可逆性长效避孕方式，各有优缺点［2］。为了解两种方法用于人工流产后的避孕效果及对月经模式影响，本文进行了观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院2015年1月—2017年1月接诊的人工流产术女性作为研究对象。纳入标准：停经时间≤10周；流产术后自愿采取长效避孕措施；无手术禁忌证；自愿参与研究，并配合术后随访。排除标准：子宫内膜异位症者；伴有子宫肌瘤者；存在不明原因阴道出血者；合并严重肝肾疾病、生殖系统感染者；伴有肿瘤者；存在血栓性疾病者。

1.2 方法

根据研究对象意愿选择避孕方式。两组女性均在行人工流产术后放置。埋植剂组：流产术后1～5d或月经干净后实施。选用皮下埋植剂（荷兰欧加农公司生产），内含68mg依托孕烯。选择上臂为埋植点，消毒后浸润麻醉，常规方法埋植后，通过触摸埋植部位确定植入是否成功。节育器组：流产术后即刻放置。选用TCu-200含铜宫内节育器，根据妇女子宫腔大小选择节育器型号并轻轻送入宫腔宫底部。

1.3 观察指标

①对两组妇女随访1年，统计两组妊娠情况。②观察两组女性避孕前及避孕后1年的痛经情况、月经模式变化情况，包括不规则阴道流血、闭经（6个月无出血）、经期延长（至少有1次出血时间＞8d）、月经频发（月经周期＜24d）、月经稀发（月经周期＞38d）、经量减少（经量较之前减少＞50%）、经量增加（经量较之前增加＞50%）。痛经程度采用VAS评分法，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度。轻度痛经无需特殊处理，中重度痛经应用非甾体类抗炎镇痛药物或肌注哌替啶、盐酸曲马多止痛。③观察两组随访期间不良反应发生情况，包括白带增多、宫颈粘连、月经模式改变、非经期疼痛等。

1.4 统计学方法

数据运用SPSS20.0软件进行处理，计数资料（%）比较行χ2检验，计量资料（珚x±s）比较行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

两组年龄、孕次、产次、人工流产术中出血量比较无差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 随访情况

两组随访期间妊娠率、脱出率、因症取出率比较均无差异（P＞0.05）；但埋植剂组的续用率高于节育器组（P＜0.05）。见表2。

表1 两组基线资料比较（珚x±s）

表2 两组随访情况比较［例（%）］

2.3 不良反应

埋植剂组放置后白带增多、非经期疼痛发生率均低于节育器组（P＜0.05），但体重增加、痤疮发生率与节育器组无差异（P＞0.05）。见表3。

2.4 痛经程度

两组避孕前痛经发生及痛经程度比较未见差异（P＞0.05）；与避孕前相比，埋植剂组避孕后的痛经总发生率明显降低，节育器组痛经总发生率明显升高，组间比较存在差异；两组痛经程度比较存在差异，节育器组中重度痛经者占比高于埋植剂组（P＜0.05）。见表4。

2.5 月经模式改变

埋植剂组避孕后的不规则阴道流血、经期延长、月经频发、经量减少发生率均高于节育器组（P＜0.05），闭经、月经稀发、经量增加发生率与节育器组比较未见差异（P＞0.05）。见表5。

表3 两组避孕后不良反应发生情况比较［例（%）］

表4 两组妇女避孕前后痛经情况比较［例（%）］

表5 两组妇女避孕后月经模式改变情况［例（%）］

3 讨论

研究发现女性在不采取任何避孕措施的情况下，流产后首次月经前再妊娠率可达到20%以上［3］。流产术后常用的高效避孕方式，主要包括口服短效避孕药、放置宫内节育器和皮下埋植剂等。放置宫内节育器和皮下埋植剂为长效避孕手段，国际流产后服务联盟提出的PAC（流产后关爱）中推荐将长效、可逆性避孕方法作为降低非意愿妊娠率的主要方法［4］。

放置宫内节育器都是我国育龄妇女最常使用的长效避孕手段。但在使用过程中易引起白带增多、感染、疼痛、节育器异位、过敏等不良反应。近年来，皮下埋植避孕剂被认为是一种安全可靠、具可逆性的长效避孕方法，目前临床常用的主要有左炔诺孕酮2根型埋植剂、依托孕烯单根型埋植剂，均具有较好的避孕效果［5］，植取方便。依托孕烯能够干扰下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能抑制排卵，还能增加宫颈黏液分泌，改变黏液性质，阻碍精子进入，且改变子宫内膜环境，破坏孕卵着床环境。在多种途径的共同作用下发挥良好的避孕作用［6］。

本次研究结果显示，皮下埋植剂组与宫内节育器组比较，放置后随访期间的妊娠率、脱出率、因症取出率基本一致，但续用率更高。说明两种避孕方法均能获得较好的长效避孕效果，但皮下埋植剂的续用率更高。这可能是因为放置宫内节育器容易发生多种不良反应，部分女性因为无法耐受不良反应而放弃。皮下埋置组避孕后的月经模式改变、白带增多、非经期疼痛发生率均低于宫内节育器组，与国内有关文献报道［7］结论相似。说明皮下埋植剂有较高的安全性，育龄女性耐受性更好。有研究显示，持续应用依托孕烯可能引起月经出血模式变化，是皮下埋植避孕的主要副作用，也是女性终止使用的主要原因。本次皮下埋置组避孕后，有50%女性出现了月经模式改变。不规则阴道流血、经期延长、月经频发、经量减少发生率高于宫内节育器组，说明皮下埋植避孕对月经模式的影响更大。通常来说，依托孕烯单根皮下埋植剂引起的月经模式改变对女性机体健康无严重影响，且随着埋植时间的延长，月经模式变化会逐渐缓解，仅有少数女性可能因经量增加过多或出血期过长而需要应用药物治疗。

在痛经方面，皮下埋植剂组避孕后的痛经发生率低于宫内节育器组，中重度痛经者占比更低，说明相皮下埋植剂更有助于缓解痛经症状。这可能因为皮下埋植剂的主要成分孕激素，能有效抑制子宫内膜生长，降低血液中血管加压素、缩宫素、前列腺素的水平，抑制子宫异常活动，从而减轻痛经程度。国外有文献报道［8］，痛经者皮下埋植后痛经消失及减弱率可达到85%，应用皮下埋植剂后发生痛经者仅有4%。国内有研究认为，皮下埋植剂对功能失调性子宫出血、子宫腺肌病患者有较好的治疗效果，患者的临床症状可在短期得到有效缓解，但其长期疗效还有待进一步考证。体重增加、痤疮、类早孕反应是依托孕烯埋植剂的常见不良反应，本次研究出现体重增加、痤疮发生率较低，症状较轻微，未做特殊处理。

综上所述，相比放置宫内节育器，皮下埋植依托孕烯用于人工流产术后的避孕效果更好，不良反更少，并且能够有效缓解痛经；虽然皮下埋植对月经模式的影响更明显，但可随着埋植时间的延长而逐渐缓解。综合对比，皮下埋植依托孕烯的临床应用优势更为显著。