田利华，薛亚男，谢军

幽门螺杆菌（H.pylori，HP）感染是一种常见的感染性或传染性疾病，目前我国感染率仍达50%［1］，2型糖尿病（T2DM）患者HP 感染率高于非糖尿病者，且T2DM 患者HP 根除率较低［2］。糖尿病（DM）人群的恶性肿瘤患病率较高［3］，HP 感染的 T2DM 患者更易发生消化道肿瘤，而根除HP 可降低胃癌发生风险［4］。积极抗 HP 治疗仍然是 T2DM 患者的巨大挑战，抗HP 治疗后再感染更是治疗的难题。了解HP再感染原因对抗HP 治疗至关重要。本文旨在探讨T2DM患者中HP阳性患者根除HP治疗后再感染的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年5月—2017年1月在河北港口集团有限公司港口医院内分泌科住院患者179例。纳入标准：根据1999年WHO糖尿病诊断标准确诊为T2DM，且患者使用降糖治疗（胰岛素和/或口服降糖药物）。排除标准：合并糖尿病急性并发症、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、妊娠或哺乳者；合并急慢性感染者及使用其他影响糖代谢的药物者；近4周曾使用抗菌药物、铋剂和质子泵抑制剂等药物者。本研究得到河北港口集团有限公司港口医院伦理委员会的批准，所有研究对象均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 179例患者中经13C 尿素呼气试验检测 HP 阳性者 108例，予以四联抗 HP 治疗 2 周，口服：雷贝拉唑（波利特，10 mg/片，1片/次）、枸橼酸铋钾（丽珠得乐，0.3 g/片，2片/次；每片相当于铋剂标准计量110 mg）、克拉霉素（克拉仙，0.25 g/片，2片/次）和阿莫西林胶囊（阿莫灵，0.5 g/粒，2粒/次），以上药物均为2 次/d。停药后4 周复查13C 尿素呼气试验检测HP 阴性者97例继续随访，于48 周时再次行13C 尿素呼气试验检测HP，根据检测结果分为HP 阳性组23例及HP 阴性组74例。与48 周时行13C 尿素呼气试验复测HP 的同一天，由专业人员测量及记录患者的一般资料，包括性别、血压、年龄、身高、体质量、体质量指数（BMI）、月收入（根据2016年秦皇岛市就业人员平均工资为2 930元/月，月收入＜3 000元为低收入，≥3 000元为高收入）、DM病程、吸烟史、饮酒史、是否使用胰岛素及使用胰岛素剂量等。

1.2.2 生化检查 97例受检者空腹12 h 后（与48 周时行13C尿素呼气试验复测HP 同一天）清晨抽取肘正中静脉血（2 mL），由本院检验科专业人员测定糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血尿酸（UA）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、肌酐（Cre）、空腹血糖（FPG）、空腹C肽（F-CP）、尿白蛋白与肌酐比值（ACR），测量未使用胰岛素者的空腹胰岛素（Fins）；并完善糖尿病慢性并发症的评估。采用亲和层析高压液相方法检测HbA1c（Premier Hb9210）；采用电化学发光法检测血C 肽及血胰岛素（Roche E411）；生化室Hitachi LST008 生化仪检测各项血液生化指标。

1.2.3 糖尿病并发症诊断标准 （1）糖尿病微血管并发症的诊断。包括糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病。糖尿病视网膜病变的诊断基于眼底镜检查、眼底照相及既往激光光凝治疗；糖尿病肾病的诊断基于微量白蛋白尿，定义为ACR ≥30 g/mol（晨尿，检测2次）。（2）糖尿病大血管并发症的诊断。包括脑血管疾病、冠心病、外周动脉粥样硬化。脑血管疾病定义为：既往有短暂性脑缺血发作、缺血性或出血性卒中。冠心病的诊断根据患者既往病史，包括心绞痛的症状、冠状动脉CT 或造影。外周动脉粥样硬化的诊断根据血管彩色超声，超声采用GE LOGIQ-E（美国）。

1.2.4 HP检测 禁食12 h后采用北京海德润医药集团有限公司生产的尿素［13C］片呼气试验药盒和北京赛尔福知心科技有限公司SHB-300013C呼气分析仪检测，诊断标准为DOB值≥4为阳性，视为HP感染，＜4为阴性。进行13C尿素呼气试验检测HP 前必须停用质子泵抑制剂至少2 周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。

1.3 统计学方法 采用统计分析软件SPSS 19.0进行统计分析，正态分布数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布数据采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；分类变量采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用二分类Logistic回归分析HP再感染的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM 患者中 HP 感染率 T2DM 患者中 HP 感染率为60.3%（108/179）；经2周抗HP治疗后，4周时行13C 尿素呼气试验检测HP，HP 根除率为89.8%（97/108）；97例 HP 阴性患者继续于 48 周时行13C 尿素呼气试验检测HP，HP再感染率为23.7%（23/97）。

2.2 HP 阴性组与HP 阳性组一般资料比较 HP 阳性组患者DM 病程、HbA1c 水平均高于HP 阴性组（P＜0.05）；HP 阴性组月收入≥3 000 元患者比例高于HP 阳性组（P＜0.05）；2组间年龄、性别、BMI、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、TG、TC、LDL-C、HDL-C、ALT、AST、FPG、F-CP、Fins、ACR、Cre、UA、吸烟史、饮酒史、是否使用胰岛素及使用胰岛素剂量等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。2组间的糖尿病慢性并发症中糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、冠心病、脑血管疾病的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），HP阳性组外周动脉粥样硬化的发生率高于HP阴性组（P＜0.05）。见表1。

2.3 HP 再感染的影响因素 筛选出组间比较中差异有统计学意义的指标，进行二分类Logistic回归分析，进一步了解以上指标与T2DM患者HP再感染的关系。以是否发生HP 再感染（是=1，否=0）为因变量，DM病程、HbA1c、月收入≥3 000元（是=1，否=0）、外周动脉粥样硬化（是=1，否=0）因素为自变量，结果表明DM病程长、HbA1c水平高为发生HP再感染的危险因素（P＜0.05），见表2。

Tab.1 Comparison of characteristics between two groups表1 2组患者一般资料比较

Tab.2 Binary Logistic regression analysis of the impact factors on HP reinfection表2 HP再感染危险因素的二分类Logistic回归分析

3 讨论

3.1 根除HP治疗的重要性 1994年国际癌症研究机构将HP定为胃癌的Ⅰ类致癌原。研究显示，肠型胃癌（占胃癌大多数）的发生是HP感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果［5］。因此HP 感染是目前预防胃癌最重要的可控的危险因素［4］。Wang等［6］采用Meta分析证实了HP感染与T2DM之间的相关性，尤其是在T2DM患者中，HP感染在其整个发病进程中起着重要协同致病作用。因此，根除HP 感染对T2DM患者尤为重要。

3.2 T2DM 患者发生HP 感染的可能机制 目前我国人群 HP 感染率达 50%［1］；HP 感染的年复发率为0.3%～41.46%［7］。本研究显示，T2DM 患者中 HP 感染率为60.3%；经2 周抗HP 治疗后，停药4 周时HP根除率达89.8%；48周时HP再感染率为23.7%。HP阳性组 DM 病程、HbA1c 水平均高于 HP 阴性组，提示HP 再感染可能与糖尿病病程的延长和血糖控制不佳有关。HP 阴性组月收入≥3 000 元患者比例高于HP阳性组，提示低收入人群的再感染率高于高收入人群，HP感染是传染性疾病，源于家庭的社会经济状况低下、卫生知识缺乏、卫生状况不良等可致HP 在家庭内传染。在调整了其他影响因素后，DM病程长、HbA1c水平高是HP再感染的危险因素。以上可能的原因包括：（1）T2DM 患者病程越长，胃部微血管越易发生病变［6］，如微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚，血流减少，血氧交换能力降低；导致胃肠黏膜再生修复能力下降，防御能力减弱，使HP易于侵入并感染等。（2）糖尿病患者微血管病变及高血糖非酶糖基化使得自主神经受损，出现胃肠运动功能障碍、胃排空延迟，加重HP 对黏膜的损害。（3）胃部微血管病变、胃肠功能失调导致抗HP药物吸收效果差。（4）T2DM 患者频繁应用抗生素，可能会导致HP耐药性的产生［4］。

3.3 HP 感染对 T2DM 的作用 HP 感染与 DM 可能互相影响：（1）HP感染会产生多种细胞因子［8］，如白细胞介素（IL）-6 和肿瘤坏死因子（TNF）-α 可直接诱导血管内皮炎，增加脂质合成，导致微血管功能不全和动脉粥样硬化。（2）HP 感染可导致慢性炎症反应［9-10］，炎症反应加速胰岛β 细胞功能衰竭，增加胰岛素抵抗，导致糖代谢紊乱［11］。（3）感染HP的T2DM患者易发生DM 慢性并发症［13］。本文亦显示HP 阳性组患者的外周动脉粥样硬化的发生率高于HP 阴性组。

综上所述，在T2DM患者中，DM病程、HbA1c是HP 再感染的危险因素。建议将HP 检测作为T2DM患者的常规检测项目之一，重视T2DM患者根除HP治疗后的长期随访管理，加强血糖的控制对于HP感染与复发的治疗具有意义。本文不足之处在于研究样本量较少、随访时间较短，研究结果尚需更多研究证明。