冯丽娜，王宏

脑梗死主要因脑血块阻塞血管诱发引起，临床表现为血管壁脂质不正常堆积，影像学表现为动脉血管狭窄、闭塞，导致远端血液灌注减低，形成血栓，易因血液供应不足引起局部脑组织发生缺血缺氧，甚至坏死，损伤相应的脑神经功能［1-2］。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）阿替普酶虽作为急性脑梗死静脉溶栓治疗的最佳药物，但目前对其在不同时间窗应用的临床治疗结局以及患者认知功能的临床研究较少，且缺乏系统的资料。因此本研究对我院收治的脑梗死患者进行不同时间窗分组，采用阿替普酶静脉溶栓治疗分析其临床治疗结局情况，为不同时间窗脑梗死患者的治疗提供临床资料与参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月—2018年4月我院治疗的脑梗死患者95例，纳入标准：（1）符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014［3］与急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明［4］。（2）年龄≥18岁。（3）美国国立卫生研究院脑梗死量表（NIHSS）评分［5］4～24分者。（4）经头颅影像检测确认者。（5）发病至接受阿替普酶静脉溶栓时间≤4.5 h。排除标准：（1）既往颅内出血者。（2）手术史或严重外伤史者。（3）高血压脑出血病史者。（4）合并严重的心肝肾功能障碍者，合并癫痫发作者。（5）对药物严重过敏者。按照患者接受阿替普酶静脉溶栓时间分为2组，观察组为发病距离溶栓时间＜3 h的患者45例，对照组为发病距离溶栓时间在3～4.5 h 的患者50例。入选患者或其家属签署知情同意书，研究通过本院伦理委员会批准。2组一般资料情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

Tab.1 Comparison of general information between the two groups表1 2组一般资料情况比较

1.2 治疗方法 入选脑梗死患者急诊行头颅CT、心电图、静脉抽血等常规检查后，给予0.9 mg/（kg·d）的阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，国药准字S20110051）静脉溶栓治疗，在前1 min 内静脉注射总剂量的10%，余90%在1 h内输液泵静脉滴注。在给药前2 h密切观察患者的生命体征情况，给药24 h后行脑CT复查，核实头颅未出血，给予患者口服75 mg/d氯吡格雷（75 mg/片，天方药业股份有限公司，国药准字H20153010）+100 mg/d 阿司匹林肠溶片（50 mg/片，辰欣药业股份有限公司，国药准字H20113013），并适当根据患者病情给予降压降脂等治疗。

1.3 临床指标分析 评估脑梗死患者治疗后7 d的疗效，以及治疗前，治疗后1 d、7 d的神经功能缺损、神经功能恢复及认知功能情况，并记录患者脑出血情况。（1）采用NIHSS 量表［5］评估神经功能缺损情况：分值0～42 分。0～1 分为正常，2～4分为轻度，5～15分为中度，16～20分为中-重度，21～42分为重度。分数越高，患者的神经功能受损越严重。（2）改良Rankin量表（MRS）评估神经功能恢复情况［6］：死亡记6分，预后不良记3～5分，预后良好记0～2分。（3）采用改良爱丁堡+斯堪的那维亚卒中量表（MESSS）［7］评估认知功能情况：轻度0～15分，中度16～30分，重度31～45分。

1.4 疗效评估 在治疗前后，按照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014［3］与急性缺血性卒中静脉溶栓中卒中学会科学声明，评估脑梗死患者的临床疗效。基本痊愈：神经功能缺损评分降低91%～100%；显著进步：神经功能缺损评分降低46%～90%；进步：神经功能缺损评分降低18%～45%；无变化：以上评分降低或增加17%以内；恶化：以上评分增加18%以上（含死亡）。总有效率=（基本痊愈+显著进步+进步例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料先进行对数转换再进行统计学分析；使用重复测量资料的方差分析对治疗前后各指标的整体变化进行分析；多组独立、正态、方差齐资料组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；等级资料组间比较采用秩和检验；样本率的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的临床疗效比较 治疗后7 d，观察组与对照组的总有效率分别为88.9%、82.0%，2组疗效及有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of clinical effects between the two groups of patients表2 2组患者的临床疗效比较例（%）

2.2 2组患者 NIHSS 评分与 MESSS 评分比较 2组患者经阿替普酶治疗后1 d 与7 d 的NIHSS 评分、MESSS评分均低于治疗前（均P＜0.05）；同时观察组在治疗后1d与7d的NIHSS 评分、MESSS 评分均低于对照组（均P＜0.05），见表3。

2.3 2组治疗后7 d MRS 评分等级比较 治疗后7 d，观察组的MRS 评分等级明显优于对照组（P＜0.05），见表4。

Tab.3 Comparison of NIHSS scores and MESSS scores between the two groups of patients表3 2组患者的NIHSS评分与MESSS评分比较 （分，±s）

Tab.3 Comparison of NIHSS scores and MESSS scores between the two groups of patients表3 2组患者的NIHSS评分与MESSS评分比较 （分，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与治疗前比较，b与治疗后1 d比较，P＜0.05；NIHSS 评分F组间=58.34，F时间=124.21，F交互=4.38，均P＜0.05；MESSS 评分F组间=79.25，F时间=169.73，F交互=6.47，均P＜0.05

组别观察组对照组t n NIHSS评分MESSS评分F F 45 50治疗前9.42±3.12 9.44±2.29 0.035治疗后1 d 7.13±2.42a 8.24±2.06a 2.414＊治疗后7 d 4.84±1.75ab 6.09±2.32ab 2.894＊＊37.95＊＊29.06＊＊治疗前11.27±3.22 12.45±2.89 1.883治疗后1 d 8.49±2.52a 10.09±2.59a 3.045＊＊治疗后7 d 5.62±1.87ab 7.24±2.05ab 4.008＊＊53.30＊＊53.00＊＊

Tab.4 Comparison of MRS scores after 7-day treatment between two groups表4 2组患者的治疗后7 d的MRS评分等级比较例（%）

2.4 2组脑出血发生率比较 治疗后7 d，观察组出现脑出血1例，发生率为2.22%，低于对照组的14.00%（7例，χ2=4.817，P=0.028）。

3 讨论

3.1 脑梗死患者的认知情况 脑梗死患者区域性脑组织出现缺血、梗死，局灶性血运明显减少，周围神经胶质细胞、神经元细胞受损，而患者血管再通程度影响着中远期预后。此外，患者恢复期常会发生不同程度的认知功能障碍，多因学习、记忆相关的海马区结构与功能受损相关。临床上常有多种溶栓方式可促进已经闭塞的血管恢复正常流通，恢复患者神经细胞功能和区域血管功能［8］。目前临床治疗多采取静脉溶栓尽早再通血管、恢复梗死区域血流动力性及神经功能，改善受损的缺血半暗带与预后。同时据相关二级预防指南指出，脑梗死患者做好危险因素、病情程度的识别与控制以及不同时间窗口的筛选治疗，辅助较好的社会支持，增强自我康复训练与家属照顾，可以较理想改善患者预后，从而降低缺血性卒中患者疾病复发率，尽早康复患者的认知功能［9］。

3.2 脑梗死患者的溶栓治疗时间窗及认知关系情况 脑梗死患者急性期加重特点为病情较快恶化，原发神经症状和体征加重，严重威胁患者的生命健康，临床表现为肢体瘫痪、言语障碍以及意识障碍加重等，故应尽早争取最佳的宝贵溶栓治疗时间并提前筛查患者的病情程度，采取及时对症的治疗措施，促进患者血管再通，减少死亡、残疾情况，提高治愈率，利于患者尽早恢复正常生活［10-11］。在脑梗死的早期治疗中，减少脑组织缺血缺氧时间是抢救缺血半暗带的关键环节。大量研究资料显示，脑出血发生率与溶栓治疗时间窗密切相关，脑梗死发病时间窗越短，预后越好，治疗后1 d 脑出血发生率越低［12-14］。本研究结果显示，治疗后1 d，患者发病距离溶栓时间＜3 h 的脑出血发生率为2.22%，低于溶栓时间在3～4.5 h 患者的14.00%，可能归因于缺血再灌注会引起梗死部位的脑细胞容易发生出血性转化。有研究发现，溶栓患者早期血管再通情况与神经功能恢复、远期预后良好密切相关［15-16］。本研究结果显示，治疗后7 d，患者发病距离溶栓时间＜3 h与3～4.5 h的总有效率相似，表明不同时间窗（发病距离溶栓时间＜4.5 h）患者进行溶栓治疗不影响其远期预后。而发病距离溶栓时间＜3h患者在治疗后1d与7d的NIHSS评分、MESSS 评分均高于溶栓时间在3～4.5 h患者，且MRS评分等级明显更优，揭示越早溶栓患者的神经及认知功能恢复良好。以上可能因脑组织中缺血半暗带会因缺血时间过长而坏死，再经溶栓治疗也较难恢复梗死的血管血流，错过最佳挽救缺血半暗带时机［17］。

综上所述，脑梗死患者在发病距离溶栓时间＜3 h 采用阿替普酶静脉溶栓会明显改善患者的神经功能以及认知功能，降低脑出血发生率，故临床治疗应重视。