李文宇，依力哈木江·艾沙，阿达莱提·阿卜力孜，沙德尔丁·斯拉吉，杜纪兵

研究表明，由于危险因素不同，导致对比剂致急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury，CIAKI）发生率存在很大差异（2%～30%）［1］，现已成为急性肾损伤的第3 位原因。目前除水化治疗、他汀类药物以外，尚无确切方法能够降低CI-AKI 发生率［2］。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂可以通过预防和减少蛋白尿、肾纤维化等途径在肾病的各阶段发挥积极保护作用［3］。但是其在CIAKI 中的作用却存在巨大争议。近些年来，随着新疆和田地区维吾尔族患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）量逐年增加，介入并发症越来越引起重视，但却鲜见报道。本文旨在探讨维吾尔族患者PCI 术后CI-AKI 的发生率和影响因素，尤其是RAAS 抑制剂对CI-AKI 的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年1月—2017年12月新疆维吾尔自治区和田地区人民医院心脏诊疗中心成功行PCI手术，并复查血肌酐患者218例。CI-AKI 诊断标准：采用改善全球肾脏病预后指南（KDIGO）将对比剂诱发的急性肾损伤定义为使用对比剂后24～48 h后血清肌酐值≥44.2µmol/L或较基础值升高≥25%，并排除其他原因导致的肾损害［4］。排除标准：（1）活动期肾病或需连续肾脏替代治疗者。（2）心源性休克。（3）恶性肿瘤、活动性感染、急性脑卒中、严重肝功能障碍、甲状腺功能异常者。（4）PCI 术后未接受标准水化治疗者。（5）RAAS药物应用禁忌证者。（6）新疆维吾尔自治区和田地区汉族患者。将218例患者按照有无CI-AKI分为CI-AKI组（46例，21.10%）和对照组（172例，78.90%）。

1.2 方法 整理患者入院时一般资料（性别、年龄、急性心肌梗死、高血压史、糖尿病史、RAAS 抑制剂、他汀类药物、利尿剂应用情况），入院后实验室检查指标［血红蛋白（HB）、肾功能、高敏C 反应蛋白（hs-CRP）、N 末端B 型脑钠肽前体（NT-proBNP）、同型半胱氨酸（Hcy）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）］，超声指标［左室射血分数（LVEF）、左室舒张末容积（LVEDD）、肺动脉收缩压（PAP）］和临床指标（手术当日收缩压、舒张压、术后第1天入量情况及对比剂用量）。按照Mehran等［5］报道的危险因素进行CI-AKI危险因素评分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。符合正态分布计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；将单因素分析有意义指标进行赋值后纳入多因素Logistic分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床资料比较 虽然CI-AKI组高血压患者比例高于对照组，但RAAS 抑制剂使用率却明显低于对照组。CI-AKI组对比剂用量、LDL-C 水平、NT-proBNP 水平、hs-CRP 水平高于对照组，而LVEF、HDL-C、HB 水平低于对照组，2组间CI-AKI危险因素评分差异无统计学意义，见表1。

2.2 2组治疗前后肾功能比较 CI-AKI组及对照组术前肌酐清除率差异无统计学意义［（97.16±11.75）mL/minvs.（95.49±12.65）mL/min，t=0.793，P=0.671］。术前CI-AKI组肌酐水平低于对照组，但术后CI-AKI组肌酐水平较术前明显增加，且高于对照组（P＜0.01）。2组间尿素氮水平术前差异无统计学意义，但术后CI-AKI组尿素氮水平明显增加（P＜0.01）。2组间尿酸水平手术前后及组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 CI-AKI 危险因素Logistic 分析结果 以有无CI-AKI 为因变量（无=0，有=1），将单因素分析有意义的因素作为协变量引入Logistic 分析：使用RAAS抑制剂赋值（否=0，是=1）、NT-proBNP 赋值（心力衰竭无=0，有=1）、对比剂用量和hs-CRP 为连续变量，发现使用RAAS抑制剂是维吾尔族患者发生CI-AKI的保护因素；NT-proBNP、对比剂用量和hs-CRP 水平升高均为维吾尔族患者CI-AKI发生的危险因素，见表3。

3 讨论

部分研究显示，维吾尔族与汉族人口某些疾病发生率存在一定差异［6］。和田地区人民医院作为目前当地唯一一家能够开展PCI 诊疗医院，其维吾尔族患者比例占到98%以上。本文通过观察发现，维吾尔族患者CI-AKI 的发生率高达21.1%，远高于国内有关文献报道［7］。目前研究表明，CI-AKI 与死亡率密切相关［8］。因此如何识别CI-AKI影响因素，采取必要措施降低CI-AKI发生率、改善预后就显得尤为重要。因此，本文入选了218例成功行PCI 术，并术后给予标准水化治疗的维吾尔族患者。既往观察发现 NT-proBNP［9］、对比剂用量［10］同样也是维吾尔族患者CI-AKI发生的高危因素，与目前研究相同。

Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients表1 2组患者一般资料比较

Tab.2 Comparison of renal function before and after treatment between two groups表2 2组治疗前后肾功能比较 （mmol/L，±s）

Tab.2 Comparison of renal function before and after treatment between two groups表2 2组治疗前后肾功能比较 （mmol/L，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；t1组内治疗前后比较，t2组间比较

组别CI-AKI组对照组t2 n 肌酐 尿素氮 尿酸t1治疗后105.43±23.45 74.60±19.79 9.013＊＊治疗前60.40±18.42 77.11±22.77 4.589＊＊t1 t1 46 172 14.798＊＊1.863治疗前5.65±2.37 6.05±2.51 0.962治疗后8.96±2.37 6.26±1.70 8.745＊＊8.061＊＊1.135治疗前293.25±80.88 299.34±67.87 0.519治疗后307.83±73.16 295.32±70.84 1.057 1.052 0.755

Tab.3 Logistic analysis of risk factors for CI-AKI in Uygur patients表3 维吾尔族患者CI-AKI影响因素Logistic分析

影响因素方面，现已证实标准化水化治疗和他汀类药物［2］能够降低CI-AKI 发生风险，但本研究2组间比较差异无统计学意义。RAAS 抑制剂作为临床中常用药物之一，其在CI-AKI中的作用仍存在争议。目前2项较大规模人群观察结果迥异［11-12］。但是本文观察发现CI-AKI组RAAS 抑制剂应用比例明显低于对照组，通过Logistic 分析发现RAAS 抑制剂在维吾尔族患者CI-AKI中起到一定保护作用。

目前，CI-AKI 发生机制尚未明确，基础研究表明多种机制参与其中，包括对比剂致肾小管上皮细胞直接细胞毒性；氧化应激、炎症反应介导的肾脏组织免疫损伤；局部 RAAS 激活等因素［13］。Toso 等［14］研究显示，hs-CRP 作为炎症反应指标之一，其基线水平越高，CI-AKI发生率也越高。可能原因是在全身高hs-CRP水平下，应用对比剂后更容易加剧肾脏局部炎症过程，从而促发CI-AKI的发生发展有关。

本研究观察发现，CI-AKI组hs-CRP 水平明显高于对照组，而CI-AKI组RAAS 抑制剂使用率却明显低于对照组。Logistic分析提示RAAS抑制剂是减少维吾尔族CI-AKI发生的保护因素，分析原因可能与RAAS 抑制剂能够通过抑制全身及局部RAAS 系统激活及炎症反应、减少肾血管收缩，增加局部NO合成及其生物学活性，导致肾脏的血液灌注量增加等机制有关［15］。

因本文为回顾性研究，所入选指标尚不能完全解释RAAS 抑制剂能够在维吾尔族患者CI-AKI 中起到保护作用的具体机制。对于维吾尔族拟行PCI治疗患者，如果能够提高术前RAAS抑制剂使用率，改善术前心功能情况，减少术中对比剂用量，最终或可降低CI-AKI发生率。