程巧林，周艳玲，王丹虹，林则彬，刘玉玲

新生儿窒息是指由多种因素引起缺氧而发生的宫内窘迫或呼吸抑制，是临床常见的急危重症。据报道，发达国家每年中重度窒息患儿发病数为360万，因窒息死亡的新生儿高达84 万；而我国每年新生儿窒息发病数为79.4万，死亡数超过3万例，严重威胁患儿的生命健康［1-2］。新生儿窒息后可导致脑、肾和心血管等多器官功能不同程度损害，而肾脏功能损伤是最常见的器官损害，发生率高达50%～72%［3］。如果新生儿窒息后急性肾损伤（AKI）早期时未被发现，病死率将会增高；而且新生儿的AKI临床症状往往不典型，诊断较困难，易被忽略，给临床诊治带来一定的困难［4］。肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）是评价肾损伤常用的指标，但是其水平往往受到性别、年龄、种族和饮食等因素的影响；而且新生儿72 h内Scr水平反映的是其母亲的水平，因此Scr 和BUN 不适宜作为新生儿窒息后AKI 的标志物［2,5］。近年来白细胞介素（IL）-18 和高迁移率族蛋白1（HMGB1）被广泛用于成人AKI 早期诊断和治疗后的效果评价，但是国内外关于尿IL-18 和血清HMGB1 对新生儿窒息后AKI 诊断价值的研究尚少［6-8］。本研究通过观察新生儿窒息后尿IL-18 和血清HMGB1 水平的变化情况及与窒息后AKI 的关系，为新生儿窒息后AKI的早期诊断和治疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取本院儿科2015年6月—2017年12月诊治的128例窒息新生儿，其中轻度窒息组80例，重度窒息组48例，根据出生后1周内是否发生AKI的情况分为AKI组（56例）和非AKI组（72例）；选取本院产科同期出生的64例健康新生儿作为对照组。纳入标准：新生儿窒息符合中国医师协会新生儿专业委员会制定《新生儿窒息诊断和分度标准建议》［9］中的诊断标准；AKI 的判断参照2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）［10］制定的AKI诊断标准。排除标准：早产儿；合并感染性疾病；先天性肾功能疾病；先天性代谢类疾病；非窒息性因素导致的心肺疾病或泌尿系统感染；合并黄疸、溶血性疾病。

1.2 方法 所有研究对象入组时收集尿液5 mL和静脉血2～3 mL，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测尿IL-18 和血清HMGB1 水平，IL-18 试剂盒购自武汉尤尔生商贸有限公司，HMGB1 试剂盒购自美国BG 公司，采用肌氨酸氧化酶法检测血清Scr水平，采用谷氨酸脱氢酶法检测血清BUN水平，试剂盒均购自上海罗氏诊断产品有限公司，以上指标检测均严格按照相应试剂盒说明书操作。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，2组间比较应用独立样本t检验；多组间比较应用单因素方差分析，组间多重比较用LSD-t检验。偏态分布计量资料采用M（P25，P75）表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，组间多重比较采用Mann-WhitneyU检验。采用Pearson 或Spearman相关分析尿IL-18和血清HMGB1水平与血清Scr和BUN 的关系；应用受试者工作特征（ROC）曲线分析尿IL-18和血清HMBG1对新生儿窒息后AKI的诊断价值。检验水准α=0.05，校正检验水准α'=0.017。

2 结果

2.1 3组基本资料的比较 3组性别、分娩方式、胎龄、出生体质量和出生体长比较差异均无统计学意义；轻度窒息组和重度窒息组1 min 及5 min Apgar评分明显低于对照组，而且重度窒息组明显低于轻度窒息组（均P＜0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of the basic data between the three groups表1 3组基本资料的比较

2.2 3组尿 IL-18、血清 HMGB1、Scr 和 BUN 水平比较 轻度窒息组和重度窒息组尿IL-18、血清HMGB1、Scr和BUN水平明显高于对照组，重度窒息组明显高于轻度窒息组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3 AKI组和非 AKI组尿 IL-18、血清 HMGB1、Scr和 BUN 水平比较 AKI组尿 IL-18、血清 HMGB1、Scr和BUN水平明显高于非AKI组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 窒息新生儿尿IL-18 和血清HMGB-1 与Scr 和BUN 相关性分析 尿IL-18与Scr、BUN 呈正相关（rs分别为0.552、0.432，均P＜0.05）。血清HMGB-1与Scr、BUN呈正相关（r分别为0.608、0.513，均P＜0.05）。

2.5 尿IL-18、血清HMGB1、Scr和BUN对新生儿窒息后AK诊断价值 尿IL-18和血清HMGB1对新生儿窒息后AKI的诊断价值优于血清Scr和BUN，见表4、图1。

3 讨论

新生儿窒息可引起多脏器的损害，由于新生儿肾功能发育不全，而且肾脏血流量相对较大，当机体发生缺血缺氧时，肾血流量供应减少，易造成肾功能障碍。目前临床上诊断新生儿AKI主要依据临床症状和血清Scr 及BUN 水平的变化，但新生儿AKI 的早期症状往往不典型，而且当新生儿血清Scr 和BUN水平发生变化时，肾功能损伤已较严重，不能准确反映早期肾损伤，易延误病情诊治，增加患儿的病死率［11-12］。因此寻找可以诊断新生儿窒息后AKI发生的标志物至关重要。

Tab.2 Comparison of the urinary IL-18,serum HMGB1,Scr and BUN levels between the three groups表2 3组尿IL-18、血清HMGB1、Scr和BUN水平比较

Tab.3 Comparison of urinary IL-18,serum HMGB1,Scr and BUN levels between AKI group and non-AKI group表3 AKI组和非AKI组尿IL-18、血清HMGB1、Scr和BUN水平比较

Tab.4 The diagnostic value of the urinary IL-18,serum HMGB1,Scr and BUN on AKI after neonatal asphyxia表4 尿IL-18、血清HMGB1、Scr和BUN对新生儿窒息后AKI的诊断价值

Fig.1 The ROC curves of urinary IL-18,serum HMGB1,Scr and BUN in predicting AKI after neonatal asphyxia图1 尿IL-18、血清HMGB1、Scr和BUN预测新生儿窒息后AKI的ROC曲线

IL-18 属于IL-1 家族中的一员，作为一种分子质量为18 ku的促炎细胞因子，在抗感染和抗肿瘤中发挥重要的作用。但研究发现IL-18在肾脏组织也有广泛高表达，主要由近端肾小管分泌，当肾脏受到缺血性损伤时，IL-18 基因表达上调，并通过细胞凋亡蛋白酶-1裂解分泌至尿液中［13-14］。研究发现AKI发生前24～48 h尿液中IL-18水平会显著上升，而且比血清Scr 和BUN 水平变化时间早，可作为早期预测和诊断的标志物［15］。HMGB1 属于损伤相关分子模式家族（DAMP）一员，是分子质量为30 ku的新型炎性细胞因子，能与DNA结合，参与基因转录调控、细胞修复和细胞运动等生命活动［8］。当机体受到缺血、缺氧、细胞坏死等刺激时，中性粒细胞、单核细胞以及肾脏固有细胞等释放大量的HMGB1，而HMGB1可以与Toll样受体（TLR）-2/4和晚期糖基化终末产物受体（RAGE）结合，激活信号通路，刺激单核细胞和中性粒细胞释放肿瘤坏死因子（TNF）-α、IL-1、IL-6、IL-8 等炎性介质，发生“瀑布”式炎症反应，促使肾脏等器官功能发生障碍，增加损害的严重程度［16-17］。

本研究发现，尿IL-18、血清HMGB1、Scr和BUN的水平随着新生儿窒息的严重程度加重而增高（P＜0.05）。AKI组尿 IL-18、血清 HMGB1、Scr 和BUN的水平高于非AKI组（P＜0.05），与相关研究报道结论类似［18-19］。张莹等［20］研究发现新生儿窒息后AKI组 Scr 和 BUN 水平与新生儿窒息后非 AKI组差异无统计学意义，与本研究结果不一致，可能是由于研究样本量较小所致。经ROC 曲线分析，尿IL-18和血清HMGB1 诊断价值优于Scr 和BUN，可以作为预测新生儿窒息后AKI发生的标志物。本研究发现IL-18和HMGB1均与Scr和BUN呈正相关，进一步提示尿IL-18和血清HMGB1水平与肾功能损伤存在一定的关系，能较早且敏感反映肾功能的损伤情况。

综上所述，尿IL-18和血清HMGB1可以作为早期诊断新生儿窒息后AKI的标志物。但是本研究存在一定的局限性，未研究早产儿的情况，而且未动态监测研究指标的变化情况，本研究样本量也有限，尚需日后增加样本量，动态监测指标变化情况，从而全面分析尿IL-18和血清HMGB1在新生儿窒息后AKI发生中的作用机制和临床意义。