黄恒贵，高伟铿

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是临床常见的心肌疾病，是导致室性心律失常、心源性猝死的重要原因之一［1］。心脏磁共振扫描（cardiac magnetic resonance，CMR）是评估心肌细胞纤维化、心室重构的有效影像学诊断技术，尤其是钆剂延迟增强（late gadolinium enhancement，LGE）通过注射钆喷酸葡胺造影剂能在心肌成像中更好地显示心肌强化信号，检测心肌水肿、心肌纤维化和心肌细胞坏死，是诊断和评估HCM病情及预后的重要方法［2］。复极动态性可综合反映24 h复极时程（QT 间期）或RR间期的变化趋势，HCM患者复极动态性显著异常，表现为QT/RR 斜率显著增高且与左心室肥厚程度有关，在HCM危险分层及预测心源性猝死发生风险中具有重要价值［3］。本研究分析HCM 患者磁共振LGE 与心电图QTe/RR 的关系，以期为阐明室性心律失常、心源性猝死的病理学基础提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月—2017年6月在本院行心脏磁共振扫描（cardiac magnetic resonance，CMR）和24 h动态心电图检查的96例HCM患者作为研究对象。男59例，女37例，年龄31～86岁，平均（56.14±11.69）岁。均符合2014年欧洲心脏病学会（ESC）公布的HCM诊断标准［4］：超声心动图等检查显示左心室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15 mm，或≥13 mm 且有家族HCM 史。排除标准：（1）伴有代谢性疾病。（2）先天性心脏病、风湿性心脏病、冠心病患者。（3）主动脉瓣狭窄及高血压性心肌肥厚。（4）有既往心脏外科手术史，植入心脏起搏器者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情并自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 心脏磁共振延迟增强扫描 所有患者行心脏磁共振延迟增强扫描。方法：使用signa 1.5T 磁共振系统（美国GE公司）进行全心肌扫描，扫描厚度8 mm。采用心电门控稳态自由进动及快速梯度回波序列，完成左心室长轴、流出道及短轴切面成像。然后经肘正中静脉高压注射器团注对比剂钆喷酸葡胺0.15 mmol/kg（马根维显，德国Schering 公司），注药10 min 后进行延迟期扫描成像：采用反转恢复序列（inversion recovery，IR），TI=200～400 ms，扫描参数 TI=300 ms，TR=900 ms，TE=35 ms，完成心脏短轴面和平行、垂直室间隔长轴面延迟期灌注成像。所有患者均由同一位经验丰富的医师使用相同扫描序列和参数进行增强扫描。图像分析：通过半自动计算机软件处理和分析图像，评估左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室舒张末期后壁厚度（left ventricular end-diastolic thickness，LVPWD）及LGE 状态。选择延迟强化后从心底至心尖多层短轴面MR 图像，将其中高于非强化心肌区域平均信号强度（SI）4倍SD（患者身体外作为背景的空气信号强度）的强化区域定义为心肌延迟增强区域，评估每一部分LGE 面积和分布。根据左室心肌LGE 显像结果将96例患者分为2组：有LGE 显像（即LGE 阳性组）和无LGE 显像（即LGE 阴性组）。LGE的透壁程度测量：在每个扇区中绘制从心外膜延伸到心内膜的径向线，并且自动计算与LGE区域相交的每条线的比例。对每个节段的平均透壁强化程度进行评分：强化0 记0分，1%～25%记1 分，26%～50%记2 分，51%～75%记3 分，76%～100%记4 分，计算每例患者LGE 透壁总评分（即总LGE 评分）。图像分析由2位经验丰富的医师采用盲法独立分析。当意见不一致时，由第3人协助分析，以2位医师意见一致为判定标准。

1.2.2 24 h 动态心电图检查 所有受试者均进行24 h 动态心电图检查。使用Marquette-3000 型动态心电图仪（美国DMS）获得患者24 h心电图成像，记录受试者心率（heart rate，HR）。采用Aynetec Holter软件每隔30 s测量1个窦性心率的QT间期和相应RR间隔，计算每小时QT间期平均值。以QTe（Q波起始至T波终点的间期）平均值为纵坐标，平均RR值为横坐标作图，计算QTe/RR斜率。

1.2.3 随访 对LGE 阳性组患者进行电话或门诊随访，每3个月随访1次，共随访15个月，平均随访时间（12.14±1.35）个月，记录患者室性心律失常、心源性猝死、心力衰竭等不良事件发生情况。

1.3 统计学方法 应用统计学软件SPSS 19.0 分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，2组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用例（%）表示，组间比较行χ2检验；采用Pearson相关分析总LGE评分与QTe/RR 斜率的相关性；采用多重线性回归分析患者预后的影响因素，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏磁共振延迟增强扫描结果 96例患者均完成心脏磁共振钆剂延迟增强扫描，结果显示LGE阳性组 51例，LGE 阴性组 45例。典型 HCM 患者钆剂增强成像见图1。

2.2 2组临床资料比较 2组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）；LGE阳性组 LVEF 小于 LGE 阴性组，LVEDV、LVPWD 大于LGE阴性组（P＜0.05），见表1。

2.3 2组动态心电图指标比较 2组HR 差异无统计学意义（P＞0.05），LGE 阳性组QT 间期、QTe/RR斜率高于LGE阴性组（P＜0.05），见表2。

Fig.1 Cardiac magnetic resonance imaging图1 心脏磁共振扫描成像

Tab.1 Comparison of clinical data between LGE positive group and LGE negative group表1 LGE阳性组和LGE阴性组临床资料比较

Tab.2 Comparison of dynamic electrocardiogram related indicators between LGE positive group and LGE negative group表2 LGE阳性组和LGE阴性组动态心电图相关指标比较（±s）

Tab.2 Comparison of dynamic electrocardiogram related indicators between LGE positive group and LGE negative group表2 LGE阳性组和LGE阴性组动态心电图相关指标比较（±s）

＊＊P＜0.01

组别LGE阴性组LGE阳性组t n 45 51 HR（次/min）64.32±6.19 66.38±5.76 1.689 QT间期（ms）411.53±31.66 439.67±25.82 4.794＊＊QTe/RR斜率0.16±0.03 0.20±0.05 4.674＊＊总LGE评分（分）-26.37±7.52-

2.4 LGE 阳性组总LGE 评分与QTe/RR 斜率的关系 Pearson相关性分析显示，LGE阳性组总LGE评分与QTe/RR 斜率呈正相关（r=0.742，t=7.595，P＜0.001）。见图2。

2.5 总LGE 评分、QTe/RR 斜率的影响因素分析 以室性心律失常（有=1，无=0）、心源性猝死（有=1，无=0）及心力衰竭（有=1，无=0）作为自变量，分别以总LGE评分、QTe/RR斜率为因变量进行多重线性回归分析。结果显示，总LGE 评分、QTe/RR 斜率与室性心律失常、心源性猝死有关（P＜0.05），与心力衰竭无关（P＞0.05）。见表3。

Fig.2 Scatter plot of total LGE score and QTe/RR slope relationship in LGE positive group图2 LGE阳性组总LGE评分与QTe/RR关系的散点图

Tab.3 Multiple linear regression analysis of total LGE score,QTe/RR slope and ventricular arrhythmia,sudden cardiac death and heart failure表3 总LGE评分、QTe/RR斜率与室性心律失常、心源性猝死、心力衰竭的多重线性回归分析

2.6 随访情况 随访期间，LGE阳性组发生室性心律失常5例、心力衰竭3例，心源性猝死1例，不良反应发生率17.65%（9/51）；LGE 阴性组发生室性心律失常2例，无心力衰竭和心源性猝死病例，不良反应发生率4.44%（2/45）；LGE阳性组不良反应发生率高于LGE阴性组（χ2=4.107，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 LGE技术在HCM中的应用 HCM的主要特征是左室心肌肥厚、室腔变窄，其病理基础是左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降，显微镜下可见心肌纤维粗大、排列紊乱［5］。钆剂是细胞外分布对比剂，正常心肌细胞排列紧密，细胞外间质很少，因此钆剂在正常心肌组织中分布少且洗脱快［6］。而当心肌细胞受损时，钆剂可通过受损细胞的细胞膜进入细胞，心肌坏死时细胞间质水肿、容积增大，导致钆剂流入和流出时间延长，与正常心肌形成鲜明对比，表现出坏死心肌延迟强化［7］。HCM心肌纤维化使心肌细胞排列紊乱，导致相应细胞外间隙扩大，也会出现心肌钆剂延迟增强。钆剂延迟增强技术能够很好反映HCM心肌纤维化的范围和程度，对预测患者预后具有重要指导意义［8］。Avanesov 等［9］研究表明，CMR钆剂延迟增强是预测HCM 患者5年内发生非持续性室性心动过速、心源性猝死的风险因素。此外，Magrì 等［10］研究表明，LGE 范围还与 HCM 心肌复极化弥散度有关，提示两者可能在HCM临床管理中具有更广泛的应用价值。

3.2 LGE 阳性与QT/RR 斜率的关系 心肌去极化和/或复极异常是引起室性快速心律失常的重要原因。近年来研究表明，24 h 动态心电监测中QT/RR斜率可以有效预测异常心室复极动态变化，评估QT对心率变化的适应性，作为检测复极异常的最常用方法而受到关注［11］。目前在扩张型心肌病、心肌梗死、心力衰竭中已证实QT/RR斜率异常增高，与患者发生恶性心律失常和心源性猝死相关，其中QTe/RR斜率的敏感度和特异度均比QTp/RR 斜率更好［12］。本研究结果显示，与LGE 阴性组相比，LGE 阳性组QT间期延长，QTe/RR斜率升高，提示LGE阳性患者室性心律失常、猝死等风险增加。相关性分析显示，LGE 评分与QTe/RR 斜率呈正相关。QT/RR 斜率是QT 间期动态性指标，QT/RR 斜率增大表明QT 间期在较高心率时不适当地缩短，而在较低心率时QT间期过度延长。提示CMR 检测到器质性心脏病心肌纤维化程度与异常心室复极动态变化有关，与Sakamoto 等［13］研究结果基本一致。此外，QT/RR 斜率还与自主神经功能有关，QT/RR 斜率增大提示自主神经功能紊乱，表现为交感神经张力增大，而迷走神经张力减小［14］。而异常心室复极动态和自主神经功能紊乱均是发生心律失常的危险因素。本研究表明，LGE 阳性组室性心律失常、心源性猝死、心力衰竭等不良反应发生率高于LGE 阴性组；多因素分析显示，总LGE评分、QTe/RR斜率与室性心律失常、心源性猝死有关。与 Amano 等［15］研究报道的 LGE 与HCM晚期室性心率失常有关的结论基本一致。

综上所述，CMR-LGE 范围和程度与HCM 患者心室复极化动态密切相关，QTe/RR斜率越大提示心肌纤维化范围越大，纤维化程度越重，患者发生室性心律失常或心源性死亡的风险越高，LGE 程度和QTe/RR综合评估可能更有助于HCM预后判断。本研究不足之处在于纳入样本量较少，且随访时间较短，结果具有一定局限性。今后会在扩大样本量的基础上深入探讨LGE 阳性与QTe/RR 斜率之间关系的病理机制及对HCM患者长期预后的影响。