张俊华 邱桂才 黄 慧 梁 璐 王君茹 苏建华

(江苏大学附属金坛医院神经内科，江苏省常州市 213200，电子邮箱：zjhyl2008@163.com)

吞咽功能障碍是脑卒中患者最常见的并发症之一，30%～65%的急性脑卒中患者会并发吞咽功能障碍，16%的恢复期患者会并发吞咽功能障碍[1]。合并吞咽功能障碍可导致脑卒中患者出现水电平衡紊乱、肺部感染、营养障碍等并发症，严重时会出现窒息，危及生命，影响患者的康复效果，增加病死率[2]。本研究采用单唾液酸四己糖神经节苷脂联合神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)治疗急性期脑梗死合并吞咽功能障碍患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月至2017年10月在我院神经内科住院治疗的急性脑梗死合并吞咽功能障碍患者96例作为研究对象。纳入标准：(1)患者均符合全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准[3]，经头颅CT或MRI明确诊断为急性脑梗死；(2)年龄<80岁；(3)首次发病，病程在2周之内，患者均有吞咽困难、饮水呛咳；(4)患者及家属对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：(1)病情严重，有意识障碍者或生命体征不稳定者；(2)存在认知功能障碍和感觉性失语无法配合吞咽功能评估和治疗者；(3)心脏起搏器植入术后者；(4)有严重的肝肾功能及心肺功能不全者。按随机数字表法将患者分为对照组、NMES组和联合组，每组32例。研究期间对照组及联合组各有2例、NMES组有3例患者因个人因素终止治疗，研究结束时对照组30例、NMES组29例和联合组30例完成全部治疗及评估。3组患者的性别、年龄、病程、病灶部位、高血压、糖尿病、冠心病病史及美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准(批准号：2016011)。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 (1)对照组患者予常规治疗及康复训练，包括抗血小板聚集、降脂稳定斑块、活血化瘀治疗；入院后由康复治疗师评估患者吞咽功能障碍的情况，选择相应的康复训练，主要有口腔运动训练、冰刺激、声带训练以及摄食训练等。吞咽康复训练10 min/次，每日上午和下午各1次，连续治疗14 d。(2)NMES组患者在对照组治疗基础上予以神经肌肉电刺激治疗。选用美国Chatta公司生产的VitalStim型便携式低频电刺激治疗仪，为固定频率8～12 Hz的双通道矩形对称双相波，其波宽700 ms，波幅0～25 mA。首先对患者颈部皮肤进行脱脂处理，在颈部中线右侧放置通道1的两个电极，在颈部中线左侧放置通道2的两个电极，两个通道最下方的电极位于两侧甲状上切迹上方水平，用系带固定电极片，调整松紧度。由低到高逐渐增加电流强度，同时嘱患者配合做吞咽动作，刺激强度为患者能忍受的最大强度。治疗时间为20 min/次，2次/d，连续治疗14 d。(3)联合组患者在NMES组治疗的基础上给予静脉滴注注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂(哈尔滨医大药业股份有限公司，国药准字：H20060422，规格20 mg/瓶)，1次/d，连续治疗14 d。

1.3 疗效观察

1.3.1 洼田饮水试验：在治疗前和治疗14 d后采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能障碍程度[4]。患者取坐位或半坐卧位，喝30 mL温水，根据患者喝水后有无呛咳及患者的分饮次数进行评分。能1次喝完且无停顿及呛咳为1分；需要分2次喝完但无呛咳为2分；能1次喝完但有呛咳为3分；分2次喝完且有呛咳为4分；每次均有呛咳，不能全部喝完为5分。

1.3.2 电视透视吞咽功能检查：在治疗前和治疗14 d后采用电视透视吞咽功能检查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)评估患者的吞咽障碍程度[5]。286 mL水加入200 mg硫酸钡，均匀调成混悬液，加入不等量的米粉分别调成液体和糊状物，再用两块饼干夹糊状混悬液做成固体食物。在X线透视下观察患者依次进食液体、糊状物及固体食物的情况，食物由少量逐渐增加，分别在正位和侧位下观察患者进食时有无食物在梨状窝和会厌谷滞留，有无误吸及环咽肌开放等情况。一旦出现误吸，便立即停止检查，严重时做体位引流。口腔期评分：口腔内的食物无法送入咽喉部，或仅靠重力作用推进食物为0分；无法形成食团，食块呈零碎状流入咽喉部为1分；食物无法一次性完全送入咽喉部，一次吞咽动作后部分食物残留在口腔内为2分；一次吞咽动作后食物能全部送入咽喉部为3分。咽喉期评分：软腭弓不能上抬，吞咽反射差为0分；多量的食物残渣在梨状窝及会厌谷滞留为1分；只残留少量的食物残渣，经多次吞咽动作后食物残渣可全部送入食管为2分；在一次吞咽动作后食物完全送入食管为3分。食管期评分：大部分食物发生误咽，但无呛咳为0分；大部分食物误咽且有呛咳为1分；少部分食物误咽但无呛咳为2分；少部分食物误咽但有呛咳为3分；吞咽过程中无误咽及呛咳评为4分。

1.3.3 舌压力测定：在治疗前和治疗14 d后采用美国Blaise医疗公司生产的2.3型爱荷华口腔行为仪测定舌压力。将压力球囊放在舌与上颚之间，闭上嘴唇，让患者用力将球囊压紧上腭保持5 s，记录爱荷华口腔行为仪显示的最大值，反复测量3次后取其平均值，为该患者的舌压力测定值[6]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者治疗前后洼田饮水试验评分和VFSS评分比较 治疗前，3组患者洼田饮水试验评分及VFSS评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗14 d后，3组的洼田饮水试验评分均低于治疗前，VFSS评分均高于治疗前(均P<0.05)，联合组、NMES组、对照组的洼田饮水试验评分依次升高，VFSS评分依次降低(均P<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前后洼田饮水试验评分和VFSS评分比较(x±s，分)

注：与对照组比较，*P<0.05，与NMES组比较，#P<0.05。

2.2 3组患者治疗前后舌压力测定值比较 治疗前3组患者舌压力测定值差异无统计学意义(P>0.05)。治疗14 d后，3组的舌压力测定值均高于治疗前(均P<0.05)，联合组、NMES组、对照组舌压力测定值依次降低(均P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后舌压力测定值比较(x±s，kPa)

注：与对照组比较，*P<0.05,与NMES组比较，#P<0.05。

2.3 不良反应 联合治疗组中有1例患者使用神经节苷脂后胸部出现轻微皮疹，给予地塞米松、氯雷他定抗过敏处理后好转。

3 讨 论

吞咽是在第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对颅神经核团的介导下，由延髓网状结构调控的一个复杂的反射活动[7]。正常的吞咽过程包括口腔准备期、口腔期、咽期和食管期4个阶段。食物被咀嚼成细碎的团块，舌将食团推入口腔后部，并通过咽弓，随后的吞咽动作不受意志的控制，食团刺激咽部、软腭及食管等处黏膜感受器，传入神经冲动至延髓网状结构，发出指令引起软腭上提和后缩防止食物进入鼻腔，喉舌复合体向前向上运动，喉部关闭，会厌反转，咽喉肌群由上向下规律收缩推动食物前进，环咽肌打开，食管括约肌松弛，促使食物通过食管进入胃[4，8]。吞咽功能障碍是指食物从口腔到食管的过程出现障碍而导致食物在咽部、胸骨后或剑突处的梗阻和停顿，出现食物滞留、进食呛咳及误吸，部分患者可出现胸骨后疼痛[9]。脑梗死患者由于病变影响皮质脑干束或延髓网状结构及相关的神经核团，调控机制及反射弧出现异常，主要在口腔期和咽期出现吞咽障碍，导致吞咽食物时咽喉部感觉异常、咽喉或舌骨运动幅度小、口咽部肌肉活动启动延迟、吞咽阶段延长、吞咽肌无力致喉上抬减弱、舌推送食物能力差、不能有效关闭喉部、无法完全打开环咽肌，食管上括约肌开放不完全或完全不能开放，易发生肺部感染、营养不良和水电解质紊乱等，严重时会危及生命，增加患者的病死率[10]。

临床上常应用洼田饮水试验评估吞咽功能，该方法操作简单，能筛查出吞咽功能障碍的患者，但是该方法比较粗糙，不能精确评估患者的吞咽功能[11]。VFSS评分能明确评估患者吞咽障的程度，并对吞咽障碍的整个过程进行具体量化，是诊断吞咽功能障碍的金标准，但是该方法需在X线下检查，且需要患者有良好的配合度，在一定程度上限制其推广运用[12]。舌压力测定是一种非侵入性的、定量的舌功能评估方法，能量化反映脑梗死后吞咽功能障碍的程度和变化[11]。本研究采用洼田饮水试验评分、VFSS评分和舌压力测定综合评估脑梗死合并吞咽功能障碍患者的吞咽功能，可以更全面地评估患者吞咽功能情况。

目前，治疗脑梗死合并吞咽功能障碍患者常采用的方法有运动治疗、神经发育疗法、针灸治疗、药物治疗及手术治疗等，这些疗法均有助于咽喉部肌肉功能的恢复[13]。NMES是一种低频电刺激治疗方法，利用一定强度的电流通过预设的刺激程序作用于神经肌肉，诱发肌肉收缩或模拟正常的自主运动，促进被刺激肌肉或肌群功能的恢复[14]。有研究显示，NMES能刺激胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌等肌肉引起喉部下降，是一种有效的抗阻训练方法，对吞咽功能的修复有良好效果[17]。还有研究发现，NMES可以使处于休眠状态的神经突触得到有效代偿，形成新的神经通路，促进吞咽功能的恢复[18]。NMES治疗脑梗死后吞咽功能障碍的可能机制为：NMES通过低频电刺激对感觉传入纤维有刺激作用[15]，间接刺激兴奋大脑的高级中枢，对大脑皮质进行功能重组，促进吞咽相关神经纤维的恢复，重建神经反馈回路[16]；NMES可选择性优先募集Ⅱ型肌肉纤维，产生比随意肌力训练作用更强的肌力，促使喉舌复合体上抬，协调吞咽动作。本研究结果显示，治疗后3组洼田饮水试验评分、VFSS评分和舌压力测定值均较治疗前改善，且NMES组以上指标改善均优于对照组(均P<0.05)，提示NMES可以改善急性脑梗死合并吞咽功能障碍患者的吞咽功能。

神经节苷脂由亲水性的“糖基”和亲脂性的“脂基”组成[19]。外源性神经节苷脂可透过血脑屏障，保护神经细胞膜Na+-K+-三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)酶和Ca2+-ATP酶的活性，膜蛋白磷酸化，防止Ca2+内流，减少细胞内Ca2+聚集，减少自由基的生成，保护细胞膜的稳定性，减轻神经损害[20]；在内源性营养因子的作用下可塑性修复损伤的神经，从而营养神经，促进神经重构、再生、突触形成和神经轴突生长，调节突触信号的传导，改善神经传导速度[21]。有研究表明，神经节苷脂能减少兴奋性氨基酸对神经细胞的损害，增强受损神经细胞自身修复的能力，具有明显的直接保护神经元作用与间接防治细胞毒性作用[22]。本研究结果显示，与常规治疗及单独NMES治疗比较，单唾液酸四己糖神经节苷脂联合NMES治疗急性期脑梗死合并吞咽功能障碍患者，可以降低洼田饮水试验评分，提高VFSS评分和舌压力测定值(均P<0.05)，提示单唾液酸四己糖神经节苷脂和NMES联合治疗急性期脑梗死合并吞咽功能障碍患者可以更好地改善吞咽功能。本研究中联合组有1例患者出现轻微皮疹，经抗过敏处理后好转，提示联合治疗未增加患者不良反应。

综上所述，单唾液酸四己糖神经节苷脂联合NMES治疗配合常规的吞咽功能康复训练可以促进急性期脑梗死合并吞咽功能障碍患者神经细胞的修复，改善吞咽功能，值得在临床推广使用。