欧光信 方 晔 颜琳力 何国雄 钟小兵 李义强 李文虎

[广东省韶关市第一人民医院(南方医科大学附属韶关医院)脊柱骨病科， 韶关市 512000，电子邮箱：125856916@qq.com]

随着社会老龄化的发展，由骨质疏松症导致的骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)发生率逐渐增加[1]。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗OVCF已取得较好的效果，其中单侧入路PVP术治疗OVCF较双侧入路具有手术时间短、创伤小、X线曝光数少、安全性高等优点[2-3]。目前临床上大部分PVP术均采用俯卧位操作，但对于伴有肺通气功能障碍的患者，因其不能长时间耐受俯卧位而影响手术效果。有研究发现采用侧卧位行PVP术可有效避免俯卧位带来的不良影响，效果良好，安全性高[4-5]。但关于侧卧位单侧经椎弓根旁入路与经椎弓根入路PVP术治疗OVCF并肺通气功能障碍患者的研究鲜有报道。因此，本研究比较侧卧位单侧经椎弓根旁入路与经椎弓根入路PVP术治疗OVCF并肺通气功能障碍患者的临床疗效，为临床选择手术入路提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年1月至2017年1月期间在我院行侧卧位单侧入路PVP术治疗的82例OVCF合并肺通气功能障碍患者的临床资料。纳入标准：(1)患者均合并肺通气功能障碍，既往有慢性阻塞性肺疾病史；(2)有明显的胸腰背部疼痛，转身或改变体位时疼痛加重；(3)影像学检查诊断为胸腰椎压缩性骨折，MRI检查示骨折椎体T1加权像低信号，T2加权及抑脂像中高信号，且局部压痛、叩击痛与“责任椎”部位一致；(4)接受侧卧位单侧入路PVP术治疗且随访时间超过1年。排除标准：(1)既往无慢性阻塞性肺疾病史；(2)病理性骨折，如原发肿瘤或转移性肿瘤等；(3)未接受侧卧位单侧入路PVP术治疗或术后随访时间<1年者。按手术入路不同分为观察组42例及对照组40例，其中观察组男18例，女24例，年龄(71.5±5.2)岁，病程(6.09±0.74)d，胸椎骨折10例，腰椎骨折32例；对照组男16例，女24例，年龄(73.6±5.6)岁，病程(6.05±0.69)d，胸椎骨折9例，腰椎骨折31例。两组患者的性别、年龄、病程、骨折椎体分布等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组患者采用侧卧位单侧经椎弓根旁入路PVP术治疗：患者取侧卧位，C臂下定位病变椎体并标记，然后用18 G腰穿针行局部浸润麻醉，在棘突旁开6～8 cm进行穿刺，根据术前MRI椎体裂缝及水肿的位置选择穿刺至椎体的上方或下方，根据术前规划靶点调整进针的方向和深度。当腰穿针碰到骨质时行X线透视，侧位片针尖到达或超过椎体后缘，正位片针尖不超过椎弓根内侧缘为宜。腰穿针贴住骨膜，局部注射3 mL利多卡因，记住此时穿刺的方向及角度，逐步退针，边退针边注射利多卡因，使整个穿刺的通道得到充分麻醉。再换椎体成形穿刺针按原来的方向及角度进行穿刺，X线侧位片可见穿刺针进入椎体后缘，正位片穿刺针在椎弓根外侧缘，则为经椎弓根旁入路，再根据术前规划的靶点调整矢状位的方向及角度，适当加大外展角，侧位片穿刺针达到或超过椎体前中1/3，正位片穿刺针达到或超过棘突中线，拔出针芯，调制骨水泥，注入病变椎体，骨水泥填充满意(正位片椎体两侧均填充满意，侧位片椎体的前中2/3均得到填充，骨折裂缝得到骨水泥充填)，待骨水泥凝固后拔出穿刺针，消毒穿刺口，贴敷无菌敷料。

1.2.2 对照组患者采用侧卧位单侧经椎弓根入路PVP术治疗：患者取侧卧位，C臂下定位病变椎体并标记，行局部浸润麻醉。椎体成形穿刺针在棘突旁开3～4 cm进行穿刺，穿刺针碰到骨质后进行X线透视，正位片提示穿刺针在椎弓根的外上缘(左侧10点钟位置，右侧2点钟位置)，在X线侧位片下沿椎弓根的方向进行穿刺，使穿刺针到达椎体后缘，X线正位片提示穿刺针位于椎弓根内侧缘，继续穿刺，直至X线侧位片提示穿刺针达到或超过椎体前中1/3，X线正位片提示穿刺针达到或超过棘突中线，拔出针芯，调制骨水泥，注入病变椎体，待骨水泥填充满意，骨水泥凝固后拔出穿刺针，消毒穿刺口，贴敷无菌敷料。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、X线透视次数、骨水泥用量、骨水泥渗漏率。分别于术前、术后3 d、术后6个月比较两组患者的疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分[6]、 Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分[7]。

1.4 统计学分析 采用SAS 9.4软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、X线透视次数、骨水泥用量、骨水泥渗漏率比较 观察组手术时间、X 线透视次数均少于对照组(均P<0.05)，但两组骨水泥用量及骨水泥渗漏率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、X线透视次数、骨水泥用量、骨水泥渗漏率比较

2.2 两组患者VAS评分和ODI评分比较 两组的VAS评分和ODI评分比较，差异无统计学意义(F组间=0.908，P组间=0.158；F组间=0.973，P组间=0.575)。两组的VAS评分和ODI评分均有随时间变化的趋势(F时间=1 825.42，P时间<0.001；F时间=6 566.22，P时间<0.001)，随着时间的延长，VAS评分及ODI评分均逐渐降低，分组与时间均无交互效应(F交互=0.417，P交互=0.662；F交互=0.136，P交互=0.879)。见表2。

表2 两组患者VAS评分和ODI评分比较(x±s,分)

3 讨 论

由于俯卧位体位稳定，符合常规的胸腰椎手术体位要求，利于术中穿刺和C臂透视，因此目前大多数学者仍主张在胸腰椎手术中采用俯卧位进行手术[8]。但是患者俯卧时的胸腹部受压，限制呼吸时胸廓扩张，导致肺活量和功能残气量降低。而侧卧位较俯卧位对患者生命体征和血氧保护度的影响较小，有利于提高患者手术耐受力[9]。王斌等[10]认为，采用侧卧位手术可减少合并肺部疾病的OVCF患者术中或术后突发原因不明的意识不清及心脑血管意外。但侧卧位手术时患者术中容易发生移动，在穿刺过程中需不断调整C臂位置，有时需助手协助稳定患者体位[11]。笔者的经验是摆好体位后，患者背部与床面垂直，腋下垫啫喱垫，头部垫枕，双下肢自然屈髋屈膝，双下肢之间垫枕，然后在臀背部和胸背部用适度张力的宽胶布固定患者，保持患者良好的体位，利于手术操作。

PVP术的标准穿刺入路是双侧椎弓根入路。目前已有研究证明单侧与双侧经椎弓根入路PVP术治疗OVCF的止痛效果无明显差异，且术后椎体生物力学性能的恢复差异无统计学意义[12-13]。笔者在临床实践中发现，单侧经椎弓根穿刺时需十分注意穿刺针的外展角度，外展角度过大易突破椎弓根内侧壁进入椎管，导致不必要的神经损伤或椎管内骨水泥渗漏。而单侧椎弓根旁入路能达到双侧椎弓根入路相同的止痛效果，且穿刺时可使用较大外倾角进针从而避免损伤椎弓根内侧壁[14]。本研究结果显示，观察组手术时间、X 线透视次数均少于对照组(均P<0.05)，但两组骨水泥用量及骨水泥渗漏率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组的VAS评分及ODI评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组的VAS评分及ODI评分均随着时间的延长而逐渐降低(均P<0.05)。说明两种手术入路方式均能取得良好的效果，但椎弓根旁入路的手术时间和X线透视次数较少，这与经椎弓根入路需要反复调整穿刺的角度有关。经椎弓根入路穿刺角度太大，容易损伤椎弓根内壁；而穿刺角度太小，穿刺针则达不到中线，骨水泥弥散效果不佳。而椎弓根旁入路穿刺针到达椎体后缘时，尚在椎弓根外侧，可放心地加大外展角，经过椎体的侧方容易达到或超过椎体的中线，从而节省手术时间和减少X线透视次数，且椎弓根旁入路容易调整穿刺针头倾及尾倾的角度，容易穿刺到椎体裂缝的位置[15-16]。对于侧卧位单侧经椎弓根旁入路PVP术，笔者的体会是：(1)穿刺点至棘突的距离与患者体型的胖瘦有关，穿刺的角度与穿刺点至棘突的距离有关，术前可根据CT或MRI提前规划。(2)术中可先用18 G腰穿针边局麻边探路，调整穿刺的角度和方向，直至腰穿针碰到骨质，以侧位片腰穿针到达椎体后缘，正位片腰穿针未到达椎弓根的内缘为宜，记住此时穿刺的方向及角度。(3)腰穿针直径较小，多次调整对患者的创伤亦非常小，且为骨质外操作，不会增加骨水泥的渗漏率。然后用穿刺针按原来的方向及角度进行穿刺，很容易达到理想位置。(4)椎体成形穿刺针刚碰到骨质时，侧位片穿刺针到达椎体后缘，正位片穿刺针未到达椎弓根内缘，此时可根据椎体骨折的裂缝上下调整穿刺的位置，还可加大外展角，利于穿刺到靶点位置，到达或超过中线，注射骨水泥时容易填充到裂缝，椎体两侧均能得到良好的弥散。

综上所述，侧卧位单侧经椎弓根旁入路与经椎弓根入路PVP术治疗OVCF并肺通气功能障碍患者手术效果相当，均能有效缓解患者临床症状，但椎弓根旁入路手术时间更短，术中X线照射次数更少。