万灵 曹勍 杨绍伟 李冬锋

中华健康快车是专为贫困白内障患者实施免费复明手术的防盲扶贫慈善项目,通过基层卫生、民政部门筛查贫困白内障患者,送至健康快车上完成术前检查、手术、出入院等全套医疗过程,帮助贫困白内障患者重见光明。健康快车上配备检查室、手术室和病房,自1997年运行以来,已救助数十万贫困白内障患者。由于其医疗对象特殊性,常存在手术配合差的患者,导致手术难度增大、手术时间延长并且影响预后。现就2016年健康快车阜阳站工作情况分析患者自身因素对手术配合程度的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料

选择2016年4～5月中华健康快车阜阳站的贫困白内障患者678例(678眼),其中男性293例(293眼),女性385例(385眼),年龄43～95岁,平均72.85岁,均为务农人群或普通居民(无职业),晶体核Ⅱ-Ⅳ级。所有患者经过当地卫计委、基地医院初筛手术资格、复筛全身情况合格后,经健康快车筛查眼部情况符合白内障手术要求、无绝对手术禁忌症。

1.2排除标准

以下患者未纳入此项研究:A.完全丧失生活自理能力或全身衰竭的患者;B.通过语言或手语完全无法交流的理解力障碍患者;C.帕金森病患者;D.斜视患者。

1.3分组

所有患者根据手术医师反馈满意程度分为手术配合满意组和手术配合欠满意组。其中手术配合满意组286例(286眼),手术配合欠满意组392例(392眼)。

手术过程中出现以下一种或一种以上情况为手术配合欠满意:A.身体运动影响手术,如伸手触摸消毒铺巾区域、踢腿导致手术台摇晃等;B.头位变化影响手术,包括身体或头部倾斜导致头位不正,偏头或抬头导致术野偏离等;C.眼位不正影响手术,如术眼不配合看手术灯、频繁转动、翻白眼、内转、外转等导致眼位不正;D.身体紧张导致眶压增高影响手术,如憋气、使劲握拳、咬牙等。

1.4设备和人员配置

健康快车是移动手术火车,配备全封闭紫外线消毒手术室,升降手术台,TOPCON-OMS800手术显微镜,ALCON INFINITI超声乳化仪,手术录像设备及网络传输设备。手术室配置手术主刀1名,助手1名,巡回护士1名,病房配备护士2名。

1.5方法

1.5.1采集影响手术配合的患者自身因素资料

统计记录患者的性别、年龄、文化修养、性格特征、手术经历、听力情况。

其中文化修养针对贫困白内障人群分为文盲、小学文化(含毕业和未毕业)、中学及以上文化程度。

性格特征采用荣格(C.G.Jung)心理类型学观点分为内向型、外向型和中间型[1-3],并采用日本淡元路冶郎的向性检查卡[4-6]做提问测试,外向性指数>115,则属于外向型;外向性指数<95,则属于内向型;外向性指数在95～115之间,则属于中间型。

手术经历包括眼部手术经历和全身其他器官系统手术经历,具备任何一条手术经历者称为手术经历(+),否则称为手术经历(-)。

听力情况参考我国听力残疾分级标准[7-9]和贫困白内障人群实际情况(均无助听设备)分为极度听力障碍(相当于听力残疾一级,听不到任何声音)、听力障碍(包括听力残疾二～四级,在耳边大声缓慢说话时患者可以听到)、听力正常。

1.5.2术前健康教育

所有患者在术前一天由病房护士详细讲解手术配合要点,包括术中遵照医嘱摆好体位后身体不能乱动、头部不能倾斜或运动、术眼固视手术灯不能乱转、全身放松不能憋气握拳等,并在病房护士辅助下平卧于病床上直视正上方某点进行固视训练。其中听力障碍患者通过护士采用姿势、简单手语、文字、大声缓慢复述等方式引导教育。手术当天清晨重复一次以上健康教育。

1.5.3手术

所有手术由相同医护人员在同一手术间的相同条件下施行相同白内障超声乳化联合人工晶体植入术,术中所有设备、器械、材料完全相同。术后主刀医师及时反馈并记录患者配合情况。

1.5.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理分析,统计学方法采用单因素和多因素logistic回归分析,针对各影响因素得出OR值。

2 结果

分析两组患者各个自身因素对手术配合程度的影响。

2.1一般资料

两组患者性别、年龄等一般资料分布情况见表1。

2.2文化修养

研究对象为贫困白内障人群,且年龄偏大,文化层次较低。678人中,文盲占465人,小学文化程度(含小学毕业/未毕业)165人,中学及以上文化程度48人。在两组中的分布见表1。

2.3性格特征

对所有研究对象进行淡元路冶郎向性检查卡提问,得出性格外向型170人,内向型212人,中间型296人。在两组中分布见表1。

2.4手术经历

研究对象中具有眼部或全身其他器官系统手术经历者120人,无任何手术经历者558人。两组中分布见表1。

2.5听力情况

研究对象中极度听力障碍者40人,听力障碍者112人,听力正常526人。在两组中分布见表1。

2.6两组患者手术配合程度的影响因素分析见表2表3,采用了单因素和多因素logistic回归分析的方法,数字为OR值及置信区间CI。

表1 手术病人基本情况分布

表2 白内障患者手术配合程度的影响单因素logistics分析

续表2

因素βSE(β)Wald χ2pOR95%CI 有1.00 无-3.670.4858.230.0018.775.35-14.38听力状况 听力正常1.00 听力障碍1.350.2626.620.0013.862.31-6.45 极度听力障碍-0.790.345.370.020.450.23-0.89

表3 白内障患者手术配合程度的影响多因素logistics分析

多因素结果显示,年龄≥80岁的患者、初中及以上文化程度的患者手术配合更满意;而性格特征为中间型、内向型的患者,没有手术经历的患者以及听力障碍的患者手术配合欠满意;性别不同对于手术配合程度来说并无影响。故本研究中,年龄≧80、学历为初中及以上文化程度是手术配合的保护因素;而性格中间型及内向型、没有手术经历、听力障碍是手术配合的危险因素。

3 讨论

在长期的临床工作中我们发现,患者对于手术的配合程度,直接影响着手术是否能够顺利开展、手术持续时间、预后及术中术后并发症情况[10-12]。尤其对于局部麻醉的手术,患者的完美配合能够让医患双方心情良好,顺利获得最佳医疗效果[13-16]。影响患者对手术配合程度的因素,主要分为外在因素和自身因素两大类:其中外在因素包括术前的充分交流、手术室环境条件、医务人员的服务态度、手术操作者的技巧等,这些因素带来的不良影响通过医疗条件的改善和医务人员的努力能够减少到最低程度[17-20];另一方面则是患者自身因素,通常包括年龄、文化程度、性格、手术经历、听力等自身情况,这些自身因素对手术配合程度的影响常常是客观存在的,不能通过人为努力来改变。

本研究中,我们搜集了2016年健康快车阜阳站678例白内障患者的资料,记录他们在手术过程中的配合程度,分析患者的性别、年龄、文化修养、性格类型、手术经历、听力情况等自身因素对手术配合的影响。

研究的白内障人群年龄段为43～95岁,跨度较长,具有代表性。与我们通常认为的年轻人较好沟通交流、手术会配合比较好的观点恰恰相反的是,80岁以上的老年人群手术配合更加满意,124人中有85人(68.54%)均配合良好,可能是因为这个人群各器官系统功能退化、痛觉迟钝、对外界刺激不敏感所致。就文化修养来说,与我们设想的一致,文化程度相对较高的人群配合较好,初中及以上文化程度者48人中有36人(75%)配合满意,应该与文化程度较高者理解能力、沟通交流能力较强有关。就性格特征而言,中间型、内向型性格患者手术配合程度明显差于外向型性格患者,212名内向型性格患者中142名手术配合欠满意(66.98%),而296名中间型性格患者中202名手术配合欠满意(68.24%),这大概与内向型、中间型性格患者不擅于倾诉、沟通,交流能力较差有关。分析手术经历对手术配合程度的影响,发现既往无手术经历的患者558名中370名均无法满意配合手术(66.31%),说明既往的手术经历的确有利于患者增加对手术的认识、缓解手术紧张情绪,改善手术配合程度。而在听力状况这一层面,听力正常和听力极度障碍(听力残疾一级)人群均无异常表现,仅听力障碍(听力残疾二～四级)人群中绝大多数手术配合欠满意,112人中92人配合不好(82.14%),可能与听力障碍人群精神高度集中、紧张、对环境敏感有关,而极度听力障碍人群因为无法听到声音故不存在这种影响。

通过单因素和多因素logistic回归分析得出,年龄≧80岁的患者、初中及以上文化程度的患者手术配合更满意;而性格特征为中间型、内向型的患者,没有手术经历的患者以及听力障碍的患者手术配合欠满意;性别不同对于手术配合程度来说并无影响。在白内障手术中,年龄≥80、学历为初中及以上文化程度是手术配合的保护因素;而性格中间型及内向型、没有手术经历、听力障碍是手术配合的危险因素。

在临床工作中,为了让患者更好的配合手术特别是局部麻醉手术,得到更好的手术效果,医务工作者除了考虑到影响配合的外在因素如术前的充分交流、手术室环境条件、医务人员的服务态度、手术操作者的技巧等,还需注意患者的自身影响因素如年龄、文化程度、性格、手术经历、听力等,从而更好的掌握预后,提供更好的医疗服务。