陈叶群 陈红云 刘军 钟露斌

【摘 要】目的：观察精细化护理干预对膝关节单髁置换术后患者康复效果的影响。方法：将70例单间室膝骨关节炎患者随机分为观察组和对照组，每组35例。对照组实施常规护理，观察组在常规护理的基础上，在心理指导、疼痛管理、睡眠管理、围手术期饮食管理、快速康复、出院指导等方面实施更加精细化护理干预方案。比较2组患者不同护理措施下膝关节疼痛改善、功能性恢复及住院时间和满意度方面情况。结果：观察组患者的疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、纽约特种外科医院（HSS）功能评分、满意度均明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：精细化护理干预方案可以有效减轻单髁置换术后患者疼痛，改善关节功能，提高满意度，值得临床上推广。

【关键词】 骨关节炎；膝关节；单髁置换术；精细化管理；护理干预；康复

全球老龄化时代的到来，加上各种不良因素导致膝骨关节炎发病率呈明显增加的趋势，严重影响了患者的生命质量。目前，单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）已经成为一种新型治疗单间室膝骨关节炎的有效方法，可以缓解关节疼痛、矫正畸形和促进膝关节的恢复[1]。随着精细化管理在临床运用越来越多[2]，常规化护理已不足以满足单髁置换术后快速康复的需求[3-4]，近年来广东省中医院对单髁置换患者采用精细化护理干预，能有效促进术后康复，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年6月至2016年10月在广东省中医院骨三科行单髁置换术的患者70例，随机分为观察组和对照组，每组35例。观察组男13例，女22例；年龄57～76岁，平均（67.00±8.52）岁；体质量48～88 kg，平均（65.81±13.50）kg；病程3～10年，平均6.72年；屈曲挛缩平均8.13°，内翻平均11.12°。对照组男12例，女23例；年龄55～74岁，平均（64.60±10.70）岁；体质量49～90 kg，平均（64.94±8.81）kg；病程4～12年，平均6.56年；屈曲挛缩平均7.96°，内翻平均10.93°。2组患者在性别、年龄、体质量、病程、屈曲挛缩等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照美国风湿病学会（ACR）1995年的骨关节炎诊断标准。

1.3 纳入标准 ①单间室骨关节炎患者；②前后交叉韧带完整，膝关节活动度 > 90°，屈曲挛缩 < 10°，内翻畸形 < 15°，外翻 < 10°；③X线片提示仅有内侧关节间隙病变，髌股关节良好，未见髌骨脱位，膝关节外翻应力位片示内侧关节间隙能张开，外侧关节间隙未见狭窄，或者示外侧关节软骨厚度正常，前交叉韧带完整；④经保守治疗失败选择行单髁置换手术；⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①过度肥胖者；②明显膝前痛，有多间室的骨关节炎症状者；③严重骨质疏松者；④X线片示外侧关节间隙狭窄，外侧间室和髌骨关节软骨缺失或前交叉韧带缺失者；⑤合并有严重心脑血管系统、肝、肾、造血系统、内分泌系统疾病或癌症患者；⑥近期有感染病史者。

2 方 法

2.1 护理方法 2组均实施常规护理措施，包括入院后护士口头方式进行简单的入院宣教、病情告知、生命体征监测、基础生活护理、术后引流管固定管理、疼痛管理、基本病情的观察、指导日常生活的饮食及术后功能锻炼、出院指导等常规化护理[5]。观察组在常规护理的基础上按照快速康复要求实行精细化护理干预。

2.1.1 心理指导 改变传统护理单纯告知的形式，观察组需要进行个性化心理指導，医护联动认真询问患者病史，用简单明了、通俗易懂的语言及采用多媒体播放的形式告知手术相关情况，并介绍成功案例取得患者的合作，让患者处在被尊重、有安全感的气氛中。

2.1.2 疼痛管理 护士主动参与到无痛病房的管理中，改变以往被动执行医嘱，护士需要同医生紧密配合，及时记录好患者围手术期疼痛状况，包括疼痛部位、持续时间、强度，以及使用药物后情况。当患者疼痛评分不低于4分时需要告知主管医生，医生根据患者情况加药。

2.1.3 睡眠管理 对照组运用中西医结合模式改善患者睡眠，如加强术前评估，评估失眠原因，早期预见睡眠障碍，做好疼痛护理、体位护理、环境管理和心理疏导外，观察组在对照组基础上还需要运用肢体按摩、耳穴压豆、中药热奄包外敷等中医护理干预，必要时使用药物帮助患者改善睡眠质量。

2.1.4 围手术期饮食管理 常规术前术后禁食、禁饮6 h，观察组术前2 h指导患者饮用适量富含碳水化合物的饮料，术后肠鸣音及吞咽动作恢复可少量饮水。

2.1.5 快速康复 倡导个性化的康复方案，以患者为中心，精细管理，贴心服务，注重超前、快速康复，术前教会患者功能锻炼，突出中医特色护理以及功能锻炼标准化、个性化。常规护理术后

第1天开始肌肉功能训练，术后第2～3天开始下地；观察组麻醉清醒后即开始股四头肌及腘绳肌等长收缩练习及踝泵练习，术后6 h在护士指导下扶助行器下地行走。

2.1.6 出院指导 对照组：告知患者出院后定期门诊复诊，时间为术后1，3，6，12个月需回院复查；按医嘱规范用药；穿压力袜，最少2个月；术口未拆线者，2～3 d伤口换药，术后10～14 d

予伤口拆线，拆线后5～7 d后方可湿水；避免行患肢负重运动及提重物，不建议爬山、爬楼梯、深蹲等；继续加强双下肢股四头肌功能锻炼，增强患肢肌力，以减少患膝负重、磨损和假体松动的概

率[6]。观察组在对照组护理基础上告知患者一些其他情况：要进行其他手术，如拔牙，应告知医生，预防性应用抗生素，可预防人工关节感染；出院后出现感冒发热、牙龈炎等均需回院复查，检查患膝情况；出院后膝部伤口出现热肿时及时予冰敷，如不能缓解及时回院复诊；出现患肢肿胀，抬高患肢并减少下地行走，仍不能减轻时需及时复查。

2.2 观察指标

2.2.1 视觉模拟评分法（VAS）评分 VAS评分评价标准[7]：无痛，0分；轻微疼痛，1～3分，不影响睡眠；中度疼痛，4～6分，疼痛影响睡眠，能忍受；重度疼痛，7～9分，疼痛难忍，影响食欲和睡眠；极痛，10分。对术前及术后第1，3，7天2组患者疼痛程度进行评估。

2.2.2 纽约特种外科医院（HSS）评分 按照HSS评分[8]对2组患者治疗前和出院时的膝关节功能恢复情况进行评估。

2.2.3 住院时间及患者满意度 比较2组患者的住院时间，同时对2组患者采用院内自行设计的出院患者满意度量表[9-10]进行满意度调查。

2.2.4 并发症 观察并记录2组并发症情况。

2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者不同时间点VAS评分比较 2组患者不同时间VAS评分比较，观察组术后第1，3，7天VAS评分改善显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者不同时间点HSS评分比较 出院时

及术后1年，观察组患者的HSS评分改善情况显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.3 2组患者住院时间和满意度比较 2组住院时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义

（P < 0.05）。见表3。

3.4 并发症情况 观察组及对照组术后各发现1例术后伤口愈合不良，通过换药及红外线照射均愈合。

4 讨 论

随着人口老龄化进程的加剧，膝骨关节炎成为了常见关节疾病。目前，UKA对于内侧骨关节炎患者是一个不错的选择，能解除病痛，使患者恢复膝关节的生理活动[1，11]。行之有效的护理是保证患者健康恢复的前提，随着精细化管理和快速康复理念在骨科的广泛运用[2，4，12]，倡导个性化、综合化和精细化的护理显得尤为重要。近年来国内外一系列研究也表明，围手术期个性精细化护理干预能有效促进患者的快速康复[4，12-17]。

陈珍珍等[16]指出，个体化积极心理干预能有效减少合并抑郁或焦虑患者术后对疼痛的感受，加速该类患者膝关节功能康复，提高生活质量。本研究发现，通过个体化术前精细评估患者心理状况，采取积极心理护理干预能起到良好的术后效果。颜静等[17]研究发现，通过无痛化病房建立，能有效缓解患者疼痛，增加康复信心。《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[4]指出，通过系统规范的围手术期管理（心理指导、疼痛管理、睡眠管理、饮食管理等）使患者早期进行功能锻炼，增加患者的舒适度及满意度，能够促进术后早期康复。研究也发现，快速康复及更加精细的出院指导能促进患者膝关节功能的良好恢复，提高出院患者的遵医行为，减少相关并发症的发生[3，15，18]。本研究结果同文献相似，按照快速康复的需求，通过精细化护理干预，运用综合护理干预手段，发现在VAS评分、HSS评分及住院满意度方面，观察组与对照组比较，差异均有统计学意义

（P < 0.05）。笔者认为，原因在于精细化护理干预方案，既不缺个性化的指导，也有系统化的护理，不仅符合精细化管理的要求，与当前骨科快速康复理念也非常契合，容易得到患者支持。至于住院天数差异无统计学意义（P > 0.05），笔者考虑主要是大部分患者出院拆线，加之出院原因受多因素影响，并不能作为康复指标之一。

总之，本研究结果表明，精细化护理干预可减轻患者UKA术后疼痛，改善关节功能，提高满意度，加速患者术后康复，值得推广和运用。

5 参考文献

[1] 卞为伟，刘璠，唐晓波，等.单髁置换与全膝关节置换治疗单间室膝骨关节炎临床对比研究[J].中华关节外科杂志（电子版），2018，12（1）：30-34.

[2] 张雪倩.精细化管理在临床护理安全管理中的应用研究[J].实用临床护理学电子杂志，2018，3（10）：162-166.

[3] 杨伟民，李斯明.加速康复外科理念在髋膝关节置换术围术期的应用研究[J].中华骨与关节外科杂志，2018，11（3）：182-185.

[4] 周宗科，翁习生，曲铁兵，等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9（1）：1-9.

[5] 邢伟鹏，李无阴，蔡利涛.康复锻炼改善全膝关节置换术后关节功能疗效观察[J].风湿病与关节炎，2017，6（2）：61-62，71.

[6] 刘照富，史鹏博，赵灿，等.人工全膝关节置换术后并发症研究进展[J].风湿病与关节炎，2016，5（5）：78-80.

[7] 林璐璐，孙宁，王雪蕊，等.膝关节骨性关节炎常用评价量表的比较与分析[J].中国疼痛医学杂志，2018，24（2）：135-139.

[8] RHEE H，BELYEA M，MAMMEN J.Visual analogue scale（VAS）as a monitoring tool for daily changes in asthma symptoms in adolescents：a prospective study[J].Allergy Asthma Clin Immunol，2017，13（1）：24.

[9] 夏萍，豆晓莹，陈秀媚，等.基于德尔菲法的出院病人满意度量表研究[J].中国医院，2013，17（2）：29-33.

[10] 袁秀琴，夏萍，林美珍，等.病人满意度测评在医院优质服务中的应用[J].中外健康文摘，2013，10（25）：45.

[11] 刘鹏鹤，张春琪.单髁置换术治疗膝关节单间室骨关节炎临床观[J].风湿病与关节炎，2015，4（2）：39-40.

[12] 严璐.精细化护理模式在骨科术后护理中的应用效果[J].中国现代医生，2015，53（6）：142-144.

[13] 鲁素玲.膝关节单髁置换术患者综合护理的体会[J].河南外科学杂志，2017，23（1）：157.

[14] 姜会枝.综合护理干预影响全膝关节置换术后患者生活质量的临床研究[J].中国现代药物应用，2016，10（16）：268-269.

[15] 王晓庆，史小颖，常彦海，等.综合护理干预对全膝关节置换术后病人康复效果的影响[J].护理研究，2015，29（2B）：602-603.

[16] 陈珍珍，杨金佶，吕畅.术前心理评估结合心理干预护理对全膝关节置换术后疼痛的影响[J].重庆医学，2017，46（A2）：180-181.

[17] 颜静，何双花，赵若希.无痛病房护理干预对全膝关节置换术后患者康复的影响研究[J].大家健康，2014，8（20）：233-234.

[18] 徐金芝，于文廣.护理干预在膝骨关节炎治疗中的应用价值[J].风湿病与关节炎，2015，4（1）：78-80.

收稿日期：2018-06-14；修回日期：2018-10-06