张毅 严红燕 彭强 戴勇 王蕾

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科需手术治疗的一种常见疾病，年龄65 岁以下的患者发病率约3.4/10 万，而65 岁以上者为8/10 万～58/10 万[1]。外科手术治疗包括钻孔外引流、神经内镜及开颅手术等方式，其中钻孔外引流是首选术式，但CSDH 术后复发率也相当高，约9.8%～24.0%[2]。有报道提出术前影像学资料包括血肿厚度、血肿类型、中线偏移等与CSDH 术后复发可能存在相关性，但结论尚不明确[3-6]。本文通过回顾性研究，对113 例患者影像学资料进行收集，研究对象包括高龄患者，且年龄跨度较大，以进一步探讨CSDH 术后复发的影像学相关因素，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析自2014 年1 月至2018 年12 月于南通大学第二附属医院神经外科接受CSDH 手术治疗的113 例患者的临床和影像学资料，其中男性91例，女性22 例，年龄范围18～90 岁，年龄（63.83±14.4）岁。纳入标准：（1）伴有或无明确颅脑创伤史；（2）临床表现有慢性颅内压升高、神经功能缺损和精神症状等；（3）头部CT/MRI 检查显示CSDH 占位效应呈进行性加重，患侧侧脑室受压，中线向对侧偏移＞1 cm；（4）血肿量＞60 mL，占位效应明显。排除标准：（1）急性或亚急性硬膜下血肿；（2）临床症状轻微或无症状，无阳性体征；（3）影像学检查显示血肿占位效应不明显；（4）存在凝血功能障碍，有出血倾向；（5）用内镜或开颅手术治疗的患者。

二、影像学资料

所有患者通过CT/MRI 确诊为CSDH。CT/MRI显示，血肿呈高密度12 例（10.62%）、等密度15 例（13.27%）、低密度者42 例（37.17%）、混杂密度29例（25.67%）、分隔分层15 例（13.27%）；血肿主要位于额颞顶枕部95 例，约占84.07%，其余额颞部18例，仅占15.93%；单侧血肿97 例（85.84%）、双侧血肿16 例（14.16%）；所有病例均显示血肿呈明显占位效应，患侧侧脑室受压变小或消失，中线结构向对侧明显偏移。69 例（61.06%）患者的血肿的术前厚度≥20 mm；100 例（88.50%）患者的中线偏移≥10 mm。

三、手术方法

所有患者均接受钻孔外引流手术治疗，麻醉满意后仰卧位，根据术前头部CT/MRI 进行血肿体表定位后选择血肿最厚处为手术切口，钻孔后十字切开硬脑膜，缓慢释放血肿，随后无菌生理盐水反复冲洗，直至冲洗液清亮，血肿腔内置入引流管，引流管远端接引流装置。术后缓慢持续闭式引流。72～120 h后取出放置的引流管。术后随访时间超过3 个月。

四、观察指标

记录所有患者的性别、年龄、血肿的术前厚度、血肿类型、中线偏移程度及侧别。血肿的术前厚度：根据CT 扫描时测量的血肿厚度。血肿类型：根据CT 扫描的血肿密度分为高密度、等密度、低密度、混合密度和分隔分层。中线偏移程度：根据中线偏移程度，测量中线偏离的距离；侧别：记录单侧或双侧钻孔外引流。

五、统计学分析

采用SPSS19.0 软件对研究数据进行分析和处理，计数资料（血肿的厚度、血肿类型、中线移位、侧别）以率(%)表示，比较采用χ2检验，计量资料（年龄）以均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，CSDH术后复发的危险因素采用Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、复发患者与未复发患者的相关因素比较

113 例患者中，术后复发患者10 例，未复发患者103 例，术后复发率8.8%。复发组患者与非复发组患者在性别、年龄、术前血肿厚度、中线偏移比较差异均无统计学意义（P＞0.05），血肿类型、血肿侧别比较，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 复发组和非复发组的相关因素比较

二、CSDH 术后复发因素Logistic 回归分析

将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic 回归分析，结果显示术前分隔分层和双侧血肿是CSDH 术后复发的独立危险因素（表2）。

表2 血肿术后复发因素Logistic 回归分析

讨论

CSDH 是神经外科手术中常见的疾病，发病率不断增加，术后复发率高。迄今为止尚未完全了解CSDH 复发的病因，已有文献报道CSDH 复发与患者自身条件、术前影像学因素、手术及围手术期处理等相关因素有关，但结论尚未统一[9-12]。本文主要针对113 例患者术前影像学的因素进行统计学分析，探索需要再次外引流的CSDH 复发的影像学危险因素。

本研究将CSDH 定义为由薄囊包围的硬膜下血肿，手术操作时发现由暗红色血液组成。术后3 d 内行CT 扫描，若出现临床恶化或症状复发，则要求复查CT。CSDH 复发的定义为术后3 个月内随访行CT 扫描显示血肿腔内血液重新积聚并再次出现神经症状。CSDH 患者表现出慢性颅高压、局灶性神经功能缺损或精神症状，应及时行头颅CT 检查早期诊断与鉴别诊断。CT 是早期诊断CSDH 的快捷、简便、有效的方法，如何能早期准确地预测CSDH 术后复发的影像学相关因素成为个体化治疗的关键节点。本研究主要探讨血肿的术前厚度、中线偏移、血肿类型和CSDH 侧别等影像学因素与血肿复发的相关性。

1.血肿厚度与血肿复发的关系：有研究已确定较大的血肿厚度是CSDH 复发的危险因素，Yamamoto 等[13]研究发现，较大的血肿具有更大的复发倾向，因为较大的硬膜下腔隙为血肿复发提供一定的空间基础。本研究发现术前血肿厚度≥20 mm的患者复发率高，但是血肿厚度与CSDH 复发率没有显著的统计学意义。

2.中线移位与血肿复发的关系：术前中线位移作为复发的预测因素仍存在争议，Lee 等[14]研究发现术前中线移位是CSDH 复发的独立预测因素，术前中线移位程度越大，复发率较高，同时考虑老年人脑组织顺应性差，脑复张困难，残留较多积液使血肿容易复发。对于脑复张困难的患者，术后控制液体平衡，酌情多补液体，鼓励患者早期积极肺功能锻炼，早期高压氧治疗，通过高压氧改善脑组织血液供应，扩张脑血管，增加脑血流量、增大脑回体积，减少积液发生，对CSDH 术后脑组织复张具有良好的作用，从而降低CSDH 术后复发率。但Jung 等[15]认为术前中线移位与复发无明显相关性。本研究发现中线偏移大的患者复发率高，但未发现CSDH 术后复发与术前中线移位之间差异具有统计学意义。

3.血肿类型与血肿复发的关系：Hammer 等[16]认为CT 的血肿密度可作为CSDH 术后复发的危险因素。本研究发现分隔分层类型与CSDH 术后复发间有统计学意义，且是CSDH 患者术后复发的独立危险因素。究其原因可能为遇到分隔分层的CSDH，单纯的钻孔外引流很难将血肿清除干净，残留纤维蛋白降解产物是CSDH 复发的重要原因[17]。对于分隔分层的CSDH 患者，术后需行外引流将血凝块清除干净，降低血肿腔内残留的纤维蛋白降解产物。术中切开硬膜后，需缓慢钝性分离血肿包膜，且操作轻柔，若术中存在包膜黏连过紧，不可追求包膜全切而损伤脑表面组织及血管，可局部逐步切除或残留部分包膜，术中应尽量保证蛛网膜界面的完整性，避免硬膜下积液产生。对于有分隔的血肿，可使用内窥镜辅助器械将隔膜打通，进而完整清除血肿，对于血肿腔内的渗血点，可使用电凝止血，降低复发率。

4.双侧血肿与血肿复发的关系：Song 等[18]提出双侧CSDH 术后复发率较高。本研究发现双侧血肿与CSDH 术后复发间有统计学意义，且为CSDH 术后复发的独立危险因素。双侧CSDH 随着颅内压增高而出现快速、渐进性恶化，容易合并出现颅内压明显改变和脑组织移位摆动，若两侧颅内压突然下降，脑血流迅速增加，脑组织快速膨胀，脑血管自身调节功能失衡，通透性增加，可导致弥漫性脑肿胀，容易导致脑组织和血管牵拉损伤出血。因此，如果有指征，应更早考虑手术治疗，手术建议单侧钻孔较安全，单侧钻孔缓慢引流，脑组织移位较小，颅内压下降缓慢，引起出血及脑水肿概率较双侧钻孔降低。

综上所述，对于CSDH 患者，术前分隔分层和双侧血肿CSDH 的患者更容易复发，建议术前进行详细的影像学检测、充分的临床评估及制定个体化治疗方案，较大程度地降低血肿复发，从而改善患者预后，提高生活质量。