刘雪来 张永婷 费 川 杨晓锋 孙 驰 李索林

(河北医科大学第二医院小儿外科，石家庄 050000)

腹腔金属针易于游走，因进入体内途径和病史长短等因素影响，金属针可能位于消化道壁内、腹腔内，也可能移行至实质脏器内或腹膜后间隙内。术前影像学检查仅能提供金属针的大致位置，术中金属针的移动性使其寻找犹如“大海捞针”，是外科手术处置的难点。2016年10月，我们收治1例腹膜后缝衣针，由于金属缝衣针为铁质，具有磁性，根据既往经验采用磁石辅助腹腔镜下精准定位并成功取出，报道如下。

1 临床资料

患者女，13岁，1天前无诱因突发腹痛在当地医院就诊，立位腹平片提示腹部有一长4～5 cm金属异物，转来我院。否认外伤史，否认吞食金属异物。既往慢性浅表性胃炎病史(胃镜病理诊断)。二便正常，无血尿，无尿频、尿急和尿痛。查体：生命体征平稳，全腹平软，触诊腹痛位于右侧腹，以右下腹为著，无反跳痛和肌紧张；听诊肠鸣音正常。妇科超声未见异常。入院诊断：腹部金属异物(缝衣针可能)；慢性浅表性胃炎。依据入院正侧位腹部平片(图A和B)初步判定金属异物位于右侧腹膜后间隙，拟行腹腔镜手术探查取出。

术前磁石的准备：选择圆盘形磁石8个，直径7～8 mm，术前高压蒸汽灭菌，放入无菌手套一个指套内丝线紧密结扎保留线尾。验证磁石隔乳胶手套依旧引力明显，且可自由通过10 mm trocar(图C～F)。

手术操作：气管插管静吸复合麻醉，仰卧位。脐窝左缘置10 mm trocar和5 mm 30°腹腔镜，脐窝右缘做5 mm切口并放入无创分离钳；腹腔镜监视下于右下腹髂窝处置5 mm trocar和分离钳。镜下见腹腔右下腹肠管与后腹膜粘连，探查腹内、肠管间未见异物，电钩离断粘连腹膜和部分侧后腹膜，松解回盲部肠管推向左侧腹，暴露右下腹膜后区。将装有磁石的指套经10 mm观察孔放入腹腔。无创抓钳牵开肠管，显露小肠系膜根部与后腹膜交界处，另一把操作钳钳夹指套并让指套内磁石贴近右后腹腔区域逐步探查，在右髂窝处可见后腹膜向磁石突然隆起且磁石粘向隆起组织，靠近观察可见此处后腹膜下有一锈蚀针状物，纵向，靠近右侧输尿管。两把操作钳配合将锈蚀缝衣针经后腹膜间隙移出至腹腔内，钳夹牢固后经5 mm trocar取出至体外，装磁石指套经10 mm trocar取出。用4-0可吸收线间断缝合后腹膜，恢复回盲部肠管位置(图G～L)。检查无活动性出血，4-0可吸收线依次缝合切口，皮缘以生物胶水粘合。可见缝衣针锈迹斑斑，送交家属。手术时间30 min，术后第3天出院。

2 讨论

外形锐利或有尖头的消化道异物，有刺破肠壁引起肠穿孔、腹膜炎，甚至刺破腹腔内血管的风险[1，2]。穿破肠壁进入腹腔内的锐利异物即便被大网膜包裹粘连，仍然具有游动性[3]，术中定位和寻找是处理此类病例的关键和难点。即便结合术前X线片和术中透视定位异物，术中寻找和精准定位异物仍具有较大难度，必要时术者和助手需身穿铅衣在透视下寻找、定位和取出异物，存在射线辐射和寻找困难；此外，也可借助术前和术中超声定位来确定异物位置。本例术前X线正、侧位片显示金属针在平腰椎椎体位置，我们初步判定位于腹膜后可能性较大；此外，金属针位于第4～5腰椎水平右侧，从解剖学上恰好位于下腔静脉及分叉附近，有潜在进入下腔静脉的危险，应该尽快取出。由于金属缝衣针绝大多数为铁质，具有磁性，因此我们探索术中采用磁石辅助寻找并定位。我们准备了与10 mm trocar相匹配的圆形磁石，消毒备用，术中放入无菌指套内置入腹腔，充分利用磁石吸铁的原理对缝衣针进行腹腔内“钓鱼”，贴近后腹膜反复移动指套内的磁石，精准定位和寻找隐藏于组织间隙内的金属针。本例术中证实缝衣针位于腹膜后间隙内。此方法对于在腹腔内其他部位寻找断针仍然有效：即便遗留缝衣针包裹于大网膜内、在肠间隙内游走，或仅刺入组织内，均可通过腹腔镜下钳夹指套内的磁石并耐心地在腹腔内抵近组织进行寻找和定位，是安全、有效、快速寻找腹腔内金属异物的优选方法。

图1 术前检查、术前磁石准备和术中磁石辅助腹腔镜下金属针寻找、定位和取出操作图片：A、B.术前腹部X线正、侧位片显示缝衣针大致位置；C.术前准备磁石8个，直径7～8 mm(黑色长条状物为验证磁力的铁条)；D.指套封装磁石；E.隔着橡胶指套磁石依旧具有强大吸力；F.封装磁石的指套可无阻力通过10 mm trocar；G.电钩离断粘连腹膜，松解回盲部肠管；H.将装有磁石的指套经10 mm trocar放入腹腔，无创抓钳钳夹指套内磁石贴近后腹膜，金属针被磁力牵引；I.找到并钳夹固定腹膜后金属针；J.两把操作钳配合将金属针从腹膜后取出至腹腔；K.将金属针钳夹牢固后经5 mm trocar取出至体外；L.可吸收线间断缝合后腹膜