李东辉 王国任 汪智峰 胡利平 王 刚 尹先来 黄 义

(中南大学湘雅医学院附属海口医院泌尿外科，海口 570208)

大量碎石在输尿管、尿道内堆积没有及时排出，就会堆积成“石街”，以输尿管石街为多见[1]。输尿管石街的治疗一直是棘手的问题，特别是较长的石街，单纯的输尿管镜碎石(ureteroscopic lithotripsy，URL)存在较多困难和不足，如结石容易漂移，不能一次清石，术后仍需一定时间排石等，而经皮肾镜取石(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)联合URL治疗输尿管石街可能发生PCNL引起的大出血。2015年11月～2018年3月，我们应用经皮肾穿刺置管封堵联合输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管石街13例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男5例，女8例。年龄23～55岁，平均37.6岁。均有腰部不适，3例伴淡红色肉眼血尿。肾结石ESWL术后10 d～4周形成输尿管石街4例，肾多发结石口服排石药治疗2周～2个月形成输尿管石街5例，无明显外部因素形成输尿管段石街4例。均行腹部B超、KUB、泌尿系CT三维重建(图1)等检查确诊，石街上缘位于L4横突水平以下，左侧石街7例，右侧石街6例，石街长度2.6～9.3 cm，平均5.3 cm，并排除X线阴性结石。均有肾积水(轻度5例，中度积水7例，重度1例)，B超测定患侧肾盂肾盏分离2.2～5.5 cm。均不合并肾结石，均无上尿路手术史，无严重心、肺、肝、肾功能不全，无凝血功能障碍及急性感染。

病例选择标准：输尿管石街上缘位于L4横突水平以下。

排除标准：患侧输尿管狭窄输尿管镜无法通过；合并肾结石。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 日本ALOKA Prosound SSD 3500超声配备UST-9133肋间专用穿刺探头；德国Wolf F8.0/9.8硬性输尿管镜；瑞士第四代EMS气压弹道碎石机；日本Create Medic株式会社18G超音波穿刺针；德国莱凯公司0.035英寸斑马导丝；山东华美医疗器械有限公司F5输尿管导管。

1.2.2 手术方法 气管插管全麻。俯卧位，腹部垫高。视肾积水情况静脉注射呋塞米20 mg。穿刺点常选第11肋间，B超定位下避开血流穿刺肾中盏或上盏，穿刺针经肾盏穹隆(穿刺针斜面朝向肾盂)、盏颈进入肾盂，拔出针芯见有尿液流出后插入斑马导丝，B超监测下将斑马导丝经肾盂置入输尿管。导丝置入顺畅无阻力，并在B超监测下可见输尿管因置入斑马导丝出现蠕动，表明置入成功。导丝穿刺点切开皮肤约2 mm，沿斑马导丝直接置入头端剪开的F5输尿管导管进行封堵，B超可显示位于输尿管内的导管呈“双轨征”(图2)。改截石位，使用Wolf F8.0/9.8硬性输尿管镜，在F4输尿管导管引导下沿输尿管开口进入患侧输尿管内，探见结石，有时可见顺行置入的F5输尿管导管越过结石的头端。关闭输尿管镜进水通道，开放出水通道，用50 ml注射器通过预先顺行留置的F5输尿管导管末端推注无菌生理盐水，用EMS气压弹道碎石机将视野内的结石击碎，并反复进退输尿管镜，碎石过程中逐步将F5输尿管导管头端退至结石上方(图3)，利用顺行的水流作用将结石碎块冲入膀胱。待输尿管结石处理完毕，输尿管镜在顺行留置的F5导管引导下向上探查输尿管，同时逐步退出F5输尿管导管，穿刺点止血贴包扎。经输尿管镜留置0.035英寸斑马导丝，引导置入双J管，膀胱内的结石碎片用EMS超声碎石清石吸附系统进一步清除、收集。尿道置入F16Foley 导尿管接引流袋。术后留置尿管1～2 d，双J管2～4周拔除。术后1～2 d复查腹部平片，评估输尿管结石残余情况。

图1 泌尿系CT三维重建示左输尿管石街(蓝色箭头) 图2 术中B超可显示位于输尿管内的导管呈“双轨征”(红色箭头为置入输尿管的F5导管，黑色箭头为肾盂输尿管连接部，黄色箭头为肾下极) 图3 结石上方的F5输尿管导管

2 结果

本组13例，碎石时间(输尿管镜下开始采用气压弹道碎石至碎石结束)12～47 min，平均28 min，均无大出血、输尿管穿孔、输尿管撕脱、脓毒血症等并发症。术后1～2 d复查KUB，均未见结石残留。术后2～4周拔除双J管。术后1个月复查泌尿系B超，均未见结石残留。

3 讨论

输尿管存在一定的生理弯曲，单纯输尿管硬镜处理位置较高的输尿管上段结石困难，需要摆动的幅度大，很容易造成损伤及结石漂移。PCNL不仅可以处理L4水平以上的输尿管结石，还可以同时处理同侧的肾结石。本研究入选输尿管石街上缘均位于L4横突水平以下，且不合并肾结石。

单纯的输尿管中下段石街，往往结石负荷大，位置低，跨度长，下述方法存在困难和不足：①单用URL处理，结石容易漂移至肾盂，同时由于结石负荷大，手术时间长，镜体需要反复进出输尿管，易致输尿管口黏膜损伤及输尿管黏膜水肿，增加输尿管黏膜撕脱的风险，此外，长时间逆行灌注，肾内压增大，术后并发尿源性脓毒血症几率增大[2]。②为缩短手术时间，尽快解除尿路梗阻，部分学者先用URL将输尿管结石击碎，部分碎石推回肾盂，留置输尿管双J管，术后联合ESWL治疗，但此方法治疗时间长，治疗效果不确切，可能需再次行URL或PCNL[3，4]。③PCNL联合URL一期清石率高，疗效确切，因此目前多采用PCNL联合URL治疗输尿管石街[5]，但PCNL通道常需扩张到F14～F24，可能出现大出血、气胸、周围脏器损伤等并发症[6]。

目前URL采用的碎石方式主要有钬激光及气压弹道两种。为避免输尿管结石移位至肾盂及肾内高压导致的脓毒血症等严重感染[2]，术中往往调慢水流速度及压力，然而由于输尿管石街的结石负荷大，手术时间往往过长，随着时间的推移，术中视野不清，如采用钬激光碎石，在水流流速不充分的情况下，容易并发输尿管热损伤，导致术后输尿管狭窄[7]。与钬激光碎石相比，气压弹道碎石能量传递虽不需任何热力，术中不会出现输尿管黏膜热损伤，但碎石过程中由于机械力的作用，结石容易被上推移位至肾盂[8]。我们采用经皮肾穿刺置管封堵法联合URL气压弹道碎石治疗输尿管石街，只需经皮肾穿刺置入F5输尿管导管，无需进一步扩张通道，可减少通道相关的PCNL并发症；通过顺行置入的导管末端灌注无菌生理盐水，视野清晰，不会导致肾内压力增高；此外，顺行置入的输尿管导管对结石进行封堵，采用气压弹道碎石，不仅避免碎石过程中结石上移至肾盂，还避免输尿管热损伤的风险；同时可以将碎石块冲至膀胱，提高一期结石取净率。

综上，经皮肾穿刺置管封堵法联合URL气压弹道碎石治疗输尿管石街，结石清除率高，手术时间短，避免大出血、输尿管热损伤、脓毒血症等严重并发症，安全可靠。由于经皮肾穿刺置管对输尿管结石进行封堵需要在B超实时监测下进行，因此除了要有图像清晰的高性能B超设备外，还需要操作者具有丰富的穿刺经验和技巧。近年来，德国铂立F4.8可视化穿刺系统广泛应用于泌尿系结石的治疗中[9，10]，通过可视穿刺技术可能会降低该方法的手术难度，采用斜仰卧截石位下输尿管镜联合铂立F4.8可视穿刺系统治疗复杂的输尿管石街或合并单发肾结石的输尿管结石也是我们下一步研究的方向。