高俊英， 黄婷婷， 刘畅， 卢静谊

广州医科大学附属第二医院神经内科(广东广州 510260)

卒中是中老年最常见的心脑血管疾病，卒中后导致了患者的神经功能受损，严重影响患者生活的质量和心理状态[1]。研究[2]表明，卒中后患者普遍存在心理健康的问题，包括由卒中引起相关的焦虑和抑郁心理，以及对生活缺乏乐趣，影响饮食和睡眠质量，对生活造成严重的影响[3]。虽然对于卒中患者其早期干预及护理对患者预后具有重要的影响，但患者在出院后的康复也对患者的后续康复效果及生活质量具有重要影响。而且卒中患者其心理疾病多发生在卒中后2个月后，由于发生心理疾病时多缺乏后续的护理干预措施[4]，因此，对于首次卒中患者后续康复过程中采取早期的相关护理干预非常重要。虽然延续性护理已经比较广泛地应用于临床疾病的社区干预等，并也取得了一定的效果，但目前延续护理模式的干预方法多为单一化，多通过远程网络干预和家庭随访，或者通过社区护理人员进行一定的干预，在其应用的过程中仍有较大的优化空间[5]。奥马哈系统是由问题评估分类系统，护理计划/服务系统和效果评价系统组成的标准化医疗术语[6]。目前奥马哈系统在国外已经广泛应用于临床实践的方案改进、结构记录和分析数据[7]。既往研究[8]采用奥马哈系统构建了人工关节置换术的出院后护理干预模式，显著提高了患者的生活质量。同时也有研究[9]采用奥马哈系统对慢性阻塞性肺疾病进行个案管理，并取得了显著的改进效果。但目前对于奥马哈系统在卒中患者延续性护理的应用仍比较少。本研究旨在通过基于奥马哈系统拟建立延续护理模式，进一步优化延续性护理的模式，并探讨其在首次脑卒中患者的应用策略及对患者生活质量及心理状态的作用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性队列研究，选择2017年1—6月共60例于我院住院治疗的首次脑卒中患者，纳入标准：(1)符合缺血性脑卒中的诊断标准[10]，并经CT和MRI的诊断标准；(2)初次发病；(3)年龄25～80岁；(4)病情稳定并达到出院标准的患者；(5)获得患者及家属同意并签署知情同意书。排除标准：(1)合并病情不稳定的患者；(2)预计生存时间小于6个月的患者；(3)合并精神病史或认知功能障碍的患者；(4)不能完成完整随访的患者。60例患者根据住院时间按顺序编号，通过Excel生成的随机数字分配到观察组和对照组，每组30例。观察组患者采用奥马哈系统建立的延续护理方案进行干预，对照组患者采用常规的延续性护理策略。两组患者的性别比例、平均年龄、住院时间、教育程度、职业状态及既往病史的比例对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目观察组(n=30)对照组(n=30)2/t值P值性别(例)0.6010.438 男1714 女1316年龄(岁)62.5±8.664.7±7.91.0320.306住院时间(d)15.3±3.116.4±2.81.4420.155教育程度[例(%)]0.3170.573 初中以下20(66.7)22(73.3) 初中以上10(33.3)8(26.7)职业状态[例(%)]0.0980.754 在职6(20.0)7(23.3) 退休24(80.0)23(76.7)既往病史[例(%)]0.2780.598 ≤1种11(36.7)13(43.3) >1种19(63.3)17(56.7)

1.2 处理方法

1.2.1 常规延续护理模式 在出院时具体对于患者进行卒中后康复的注意事项，同时给予宣教资料和具体的康复锻炼计划，让家属加强对患者的关怀，增加患者的社交能力以减少抑郁的发生。同时建立科室电话专线及时了解患者的康复情况，让患者或者家属遇到问题时可随时与本病区护士进行交流沟通，并定期通过医院的微信公众号推送相关宣传资料，对患者在出院后第2周、第1个月、第3个月的电话回访方式了解患者的情况，并给予相应的护理指导。

1.2.2 奥马哈系统建立的延续护理模式 在常规延续护理模式的基础上，(1)患者的初次跟踪随访在出院后2周内进行，具体奥马哈系统的问题分类系统初步拟定评估表的一级指标，分为环境、社会心理、生理和健康相关行为 4 个领域，每一领域又包含若干常见问题，根据既往研究[11]及本院实际情况修改形成40项二级指标， 其中环境、社会心理、生理和健康相关行为每个领域各10个问题，每个问题采用认知(knowledge，K)、行为(behavior，B) 和状况(status，S) 三方面进行评价，K-B-S评分采用0～5分进行评分，分数越高表明患者对该问题认知、行为和实际状况越好。按照初次评估的效果，根据各条问题的等分情况从低到高排列，评估需要优先解决的问题，并给予各条问题中相应的干预方式，某些特殊的问题具体可通过社区护士进行帮助干预；(2)第2次和第3次随访在出院后第1、3个月进行，同样采用相同的奥马哈系统评分，评估环境、社会心理、生理和健康相关行为的改善情况，同时进一步给予相应的干预建议，具体的奥马哈系统延续护理模式流程图如图1所示。

图1 奥马哈系统建立的延续护理模式的实施流程图

1.3 评价指标 (1)记录观察组患者初次、第2次和第3次随访时奥马哈系统的环境、社会心理、生理和健康相关行为K-B-S评分，以评价各领域的改善情况。(2)两组患者的生活质量评定在出院时和出院3个月后采用ADL(Activities of daily living)日常生活活动能力量表进行评估，ADL评分总分为0～100分，分数越高表明生活质量越好。(3)心理状态评定：采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)量表(14项)和汉密顿抑郁(HAMD)量表(17项)在患者出院时和出院后3个月评估患者的心理状态。其中HAMA量表总分56分，分数越高表明焦虑越状态越严重，得分大于14分为肯定存在焦虑。HAMD量表总分为54分，总分超过17分为确定存在抑郁症。

2 结果

2.1 奥马哈系统延续护理随访评估变化 观察组患者在3次系统随访评估，其中初次随访的主要问题为心理领域的心理健康问题，主要表现为忧伤、情绪波动；同时健康相关行为中较为突出的问题为身体活动少，未按医嘱服用控制药物。对观察组给予患者加强认识和干预后，其奥马哈系统评估的环境、社会心理、生理和健康相关行为 4 个领域K-B-S得分均显著上升，其中第3次随访时4个领域的K-B-S评分均显著高于初次随访和第2次随访，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

领域初次随访第2次随访第3次随访KBSKBSKBS环境2.4±0.31.9±0.52.2±0.33.1±0.6∗2.8±0.7∗2.7±0.5∗4.6±0.3∗△4.4±0.4∗△4.2±1.0∗△社会2.1±0.42.3±0.32.0±0.43.6±0.5∗3.1±0.4∗2.9±0.6∗4.3±0.4∗△4.2±0.8∗△3.9±0.7∗△心理1.8±0.31.6±0.41.5±0.23.4±0.8∗3.2±0.6∗2.5±0.4∗4.5±0.4∗△4.0±0.7∗△3.8±0.6∗△健康相关行1.9±0.41.7±0.62.1±0.33.3±0.5∗2.7±0.8∗2.8±0.4∗4.6±0.3∗△4.0±0.9∗△4.1±0.5∗△

*与初次随访比较P<0.05；△与第2次随访比较P<0.05

2.2 两组患者出院时及3个月的生活质量比较 观察组和对照组患者于出院时的ADL评分对比差异无统计学意义(t=0.994,P=0.324)，出院3个月两组患者的ADL评分较出院时均显著提升(P<0.05)，而观察组的ADL评分显著高于对照组，差异有统计学意义(t=4.647,P<0.001)。见表3。

2.3 两组患者的心理状态比较 两组患者在出院时的HAMA评分和HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)，出院3个月后两组患者的HAMA和HAMD评分较出院时均显著下降(P<0.05)，但观察组的HAMA评分和HAMD评分显著低于对照组(P<0.001)。见表4。

项目例数出院时出院后3个月t值P值观察组3049.4±7.277.8±12.410.848<0.001对照组3051.3±7.664.7±9.26.151<0.001t值0.9944.647P值0.324<0.001

项目例数HAMA评分HAMD评分出院时出院后3个月出院时出院后3个月观察组3010.7±4.96.6±2.5∗12.5±3.6∗5.3±2.5∗对照组3011.1±4.38.6±2.8∗13.4±2.8∗8.4±3.1∗t值0.3362.9181.0814.264P值0.7380.0050.284<0.001

*与出院时比较P<0.05

3 讨论

近年来延续护理模式在我国逐渐广泛应用，目前医院多建立延续护理中心，通过回访的方式增加医患的交流，给予患者相应的出院后护理指导[12]。但目前的延续护理模式并未形成固定的形式和标准，在不同疾病的应用中仍需要有很大的改进空间，因此，需要进一步通过优化护理理念以促进延续护理的应用和发展[13]。奥马哈系统是由美国护理协会建立的标准化护理语言体系，其系通过全面评估、有效干预及进行相应的结局评价的护理程序[14]。目前奥马哈系统主要应用于护理模式的改进，包括在住院护理、延续护理和社区护理中均被广泛应用。基于奥马哈系统建立的延续护理模式也在我国逐渐应用于高血压、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等疾病中[15]，但其具体在卒中领域中的应用特别对患者心理及生活质量的改善情况的评估仍比较少。本研究旨在探讨通过奥马哈系统建立的延续护理模式在卒中患者出院后生活质量及心理状态的影响。

脑卒中患者出院后的生活质量仍与患病前具有较大的差距，特别在出院早期，患者在缺乏医院护理的照顾下，容易产生各种生活和心理的问题[16]。本研究中观察组对首次脑卒中患者出院后2周进行随访中，通过奥马哈系统设计的问题评价中了解到，患者无论是环境、社会、心理及健康相关行为领域的评分仍比较差。表明患者在出院初期的康复中容易遇到各种问题，在本研究中发现，出院患者不少存在心理健康问题，主要表现为忧伤、情绪波动，同时健康相关行为中较为突出的问题为身体活动少，未按医嘱服用控制药物。其中心理问题影响的原因主要包括了患者忧虑自己对康复的担忧及对家庭带来的负担等。不同患者之间的心理领域问题也有一定的差异，有的患者表现为需要情感上的依恋和照顾等。而健康相关行为中也包括了患者对出院后康复认识的不够，未能执行相关医嘱进行积极的活动干预，以促进患者自身的康复情况。同时本研究也发现患者在出院后环境因素及社交因素的影响，表现为患者住处缺乏相关帮助早期康复的工具以及安全设备不足，以及患者卒中后语言交流障碍等。本研究也与既往高擎擎等[11]调查研究结果相接近。因此对于卒中患者出院后患者的进一步延续护理，应用奥马哈系统能更好地评估患者遇到的问题，以及能针对性地进行评估和给予干预。在第2次和3次随访中，所有患者在4个领域的评分均已经显著地改善，显示了在奥马哈系统干预时主要针对评估问题改进患者认知及行为的有效性。

既往研究[17]发现奥马哈系统护理模式能够提高脑卒中患者生存质量评价中的精力、家庭角色、活动能力、情绪、自理能力、上肢功能维度得分，且更优于常规护理模式。本研究结果也显示应用奥马哈系统的延续护理模式中显著提高了患者的生活质量评分。同时，在评价患者的焦虑和抑郁状态中，奥马哈系统设计的延续护理模式也显著由于常规的延续护理干预，本研究中将奥马哈系统特别对4个关键领域进行了全面的评估，准确诊断患者的健康和心理问题，进而针对性的采取干预措施，在通过3次随访中加强了认知、行为、状况三方面护理干预和评价，表明了更加规范及改进了延续护理模式的应用。但对于设计奥马哈系统中的相关问题，需要科学地进行评估，在评估和干预过程中也需要提高护士水平，才能得到良好的实施效果[18]。

综上所述，基于奥马哈系统建立的延续护理模式能显著提高首次脑卒中患者出院后的生活质量和改善患者的心理健康状态，其效果优于常规的延续护理模式。