张 恒，李 宁，左毅刚，张劲松

（1．昆明医科大学，云南 昆明 650032；2．昆明医科大学第二附属医院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

膀胱平滑肌瘤（Bladder Leiomyoma BL）是一种罕见的良性膀胱肿瘤，占所有膀胱肿瘤的＜0.5%。目前世界范围内只报道有250 例[1]。影像学检查、膀胱镜检查及病理活检是其主要检查手段，外科手术是主要治疗方法且预后良好。本院于2018年9月收治1 例，现回顾性分析此患者病理资料、复习文献，探讨膀胱平滑肌瘤的诊断与治疗方法。

病例患者，女，45 岁，因“间断尿频、尿急及腰骶疼痛半年”于2018年9月12日入院。院外泌尿系B 超体检发现右侧膀胱占位性病变。既往有心脏封堵器植入手术史，无高血压、糖尿病、吸烟史，未服用抗凝药物。入院检查：尿液分析：RBC：58.9 个/μL，WBC：61.3 个/μL，细菌：14571.6 个/μL。尿培养：大肠埃希菌（+）。B超（院外）：膀胱右后壁实质性占位3.0 cm×2.5cm，性质待查，Ca 不排外，双肾正常，双侧输尿管无积水扩张。CT 及增强：膀胱右侧壁软组织肿块，增强后明显强化，边界尚清，大小3.0cm×2.4cm×1.7cm，膀胱Ca 不排外。因为患者有心脏封堵器病史，磁共振（MRI） +增强不能完善。膀胱镜镜检：膀胱右后壁距离右侧输尿管开口上方3.5cm 见一3.0cm×2.5cm 淡粉红色半球形肿物，凸向膀胱内，无蒂，表面光滑，未取活检，见图1。

完善相关术前准备，于2018年9月29日在全麻、仰卧位下行腹腔镜膀胱肿物切除术。行右侧输尿管支架植入术；麻醉生效后留置尿管。分别于脐下、脐俩侧旁开10cm 留置3 枚TROCAR。游离膀胱与子宫间隙后，暴露膀胱右侧后壁，于外凸处打开膀胱浆膜层可见一肿物，大小3.0cm×2.0cm，呈灰白色，包膜完整，形态规则，界限清晰。沿肿物边缘包膜仔细游离，钝性分离，先游离对侧及后缘、再游离靠近输尿管一侧，避免伤及右侧输尿管，肿瘤完整去除后缝合右侧膀胱切口，放置盆腔引流管。手术时间2h，出血量20mL。将肿物送病检。术后1d 进食、尿管及盆腔引流管淡红色液体，术后7d 拔出尿管，术后8d拔出盆腔引流管，术后10d 伤口拆线，伤口愈合良好，见图2。

病理结果回示：膀胱平滑肌瘤。免疫组化：SMA(+)，Caldesmon(+)，CD34(+)，Ki67(1%)，CK7(-)，P53(-)，S100(-)，Vim(-)，des(+)，见图3。

图1 膀胱右侧壁软组织肿块，增强后明显强化

图2 类圆形，表面光滑，切面灰白、质韧

图3 膀胱平滑肌瘤

讨论膀胱良性肿瘤包括平滑肌瘤、纤维肌瘤、横纹肌瘤、纤维瘤和骨瘤。平滑肌瘤是良性膀胱肿瘤最常见的组织学类型，好发于30～50岁且50 岁左右的中年患者症状最为明显，女性膀胱平滑肌瘤的发病率是男性的2～3 倍[1]。膀胱平滑肌瘤的确切发病机制尚不明确，可能包括激素紊乱、发育不良、血管周围炎症和膀胱肌层感染[2]。根据肿瘤与膀胱壁的关系通常分为黏膜下型、壁间型和浆膜下型，以黏膜下型最为常见，3 者的比例分别为63%、7%、30%[3]。膀胱平滑肌瘤的大体标本多表面光滑，切面多呈灰白色，鱼肉样。膀胱平滑肌瘤组织由成束的平滑肌纤维构成，呈编织状或漩涡状，平滑肌细胞分化成熟，无异型性，无病理性核分裂像[4]。

膀胱平滑肌瘤的临床表现与肿瘤的大小及部位相关。Li A 等[5]认为肿瘤大小是引发患者症状的因素之一，偶发的无症状患者其肿瘤最大直径均＜3cm，产生临床症状患者其肿瘤直径多＞3cm。黏膜下型的肿瘤由于凸向膀胱腔内更容易出现排尿困难、血尿、尿频等膀胱刺激症状，位于膀胱颈及三角区等膀胱出口处的肿瘤更容易出现排尿梗阻的症状，浆膜下型的肿瘤体积较大时也可出现压迫症状出现下腹痛、排便困难等表现[6]。Jamshaid A[7]回顾了37 例报告的平滑肌瘤病例，发现这些患者最常见的症状是排尿困难（49%）、膀胱刺激症状（38%）、血尿（11%） 或腰痛（13%），而19%无症状。本例患者因偶发尿频、尿急和腰骶疼痛，经B 超体检发现。

膀胱平滑肌瘤的辅助检查主要依靠B 超、排泄性尿路造影（IVU）、CT、核磁共振检查（MRI）、膀胱镜及镜下病理活检。B 超可作为首选，其通常表现为低回声肿块、有高回声边缘，可判断肿瘤的大小、部位及范围，并且通过B 超的不同切面进行检查，可以对肿瘤与周围组织的关系进行判断[8]。IVU 对浆膜下肿瘤显示不清，但黏膜下型和壁间型肿瘤常表现为膀胱内明显的充盈缺损，并且可同时了解上尿路梗阻及肾功能情况。CT 表现为类圆形密度均匀的软组织肿块，形态完整，边界清晰，增强扫描可见轻中度强化[9]。MRI 检查通常显示圆形或卵圆形，少数呈分叶状，边界清晰，一般无侵蚀表现，在T1 加权上呈中等信号强度，T2 加权上呈中到低信号强度。尽管CT和MRI 都能很好地显示肿瘤，Rayn KN[10]等认为MRI 是首选的方法，因为它提供更号的对比度和空间分辨率。该患者既往心脏封堵器植入病史是MRI 检查禁忌，否则术前完善MRI 是必要的。膀胱镜检查可见膀胱壁黏膜下半球形或团块状向腔内突起，肿瘤表面黏膜光滑，病理活检可提高诊断率、是标准诊断。

膀胱平滑肌瘤的主要治疗手段是外科切除，主要包括开放肿瘤剜除术、膀胱部分切除术、腹腔镜下膀胱部分切除术、经尿道膀胱肿瘤剜除术、经尿道膀胱肿瘤电切术等[11]。无症状且肿瘤较小、病理诊断明确的患者可观察随访，尚未见该肿瘤发生恶化、转移的报道[12]。手术方式的选择主要依据肿瘤的大小、位置及范围而定。对于瘤体较小或带蒂的肿瘤，可行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），术中需警惕闭孔神经反射引起膀胱穿孔和腹腔脏器损伤等严重并发症[13]。肿瘤较大，部分壁间型和浆膜下型的膀胱平滑肌瘤，采用腹腔镜下膀胱部分切除术或者肿瘤剔除术治疗，兼顾安全性及有效性[11]。膀胱处于半充盈状态时，腹腔镜下寻找黏膜下BL 更加容易。结合相关文献报道及笔者体会：腹腔镜膀胱肿物切除术便于术中观察肿瘤具体形态、完整切除肿瘤，而黏膜下BL 难通过膀胱镜观察其完整形态；膀胱穿孔、尿道损伤等手术并发症较TURBT 减少。本文患者膀胱肿瘤较大，且伴有症状，需要手术干预，术前未获得病理报告，腹腔膀胱肿瘤切除术除满足观察和手术切除同步实施。

综上所述，膀胱平滑肌瘤是一种罕见的良性肿瘤，预后良好，其临床表现与肿瘤大小、位置及范围有关。外科手术是其主要的治疗手段，手术方式的选择主要依据肿瘤的大小、位置而定。虽术后恢复良好，但应常规行泌尿系B 超，必要时行膀胱镜等检查。