张帅文，秦忠林，丁才春，廖 飞，李 明

（玉溪市人民医院 1．麻醉科；2．骨外三科，云南 玉溪 653100）

目前对合并有心脏病、高血压、糖尿病等疾病患者行手术治疗的麻醉已经很常见，但对合并肾功能衰竭的患者行手术治疗并不常见。目前甲状旁腺切除术是治疗慢性肾功能不全引起的继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT） 的重要方法[1]，在慢性肾功能衰竭（CRF） 长期进行透析治疗患者中，特别是透析治疗超过10年的患者中，有10%的SHPT 需行甲状旁腺切除术[2]。这类患者往往一般情况较差，接受手术及麻醉的风险较大。我院为8 例慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进患者行了甲状旁腺切除，现报告如下。

资料与方法一、一般资料 我院于2018年1月-2018年6月在全麻下行甲状旁腺切除术患者8 例，男4 例，女4 例，年龄29～65 岁，根据肾功能损害程度，对比美国国家肾脏病基金会的“肾脏病生存质量指导” （K/DOQI） 指标，其中7例慢性肾功能不全Ⅴ期，为尿毒症期（血肌酐＞707μmol/L），1 例慢性肾功能不全Ⅳ期，为肾衰竭期（血肌酐＞450μmol/L），均行透析治疗，透析时间3～11年，其中血液透析7例，腹膜透析1例。患者均有不同程度甲状旁腺功能亢进表现，2例甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH） 值＞2 000ng/L（正常范围6～80ng/L），6 例患者PTH 值在760～1 400ng/L 之间；并有不同程度的牙龈增生及骨骼病变。骨痛及关节痛5 例，肾性高血压7 例，8 例均存在不同程度的贫血。

二、方法 1．术前准备及麻醉评估 术前除常规检查外，应完善心脏超声、颈部及下肢血管超声检查，规律服用降压药及透析治疗，术前1d均再次行透析治疗，维持水电解质及内环境的稳定。8 例患者ASA 分级Ⅲ或Ⅳ级，心功能Ⅱ～Ⅲ级，空腹血糖正常，体重46～61kg，术前禁饮禁食8～12h。1 例存在重度牙龈增生及颈椎活动度差，考虑困难气道可能。

2．麻醉方法 患者入手术室后，开放外周静脉通道，输注0.9%氯化钠注射液（3～7）mL·kg-1·h-1，予面罩吸氧（4L/min），常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2） 及外周无创血压（BP）。8 例患者均予气管插管全麻，麻醉前30min 肌肉注射戊乙奎醚1mg。静脉麻醉诱导用药：舒芬太尼0.4μg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg，丙泊酚2mg/kg，经口明视下气管插管后机械通气（氧流量1.5L/min，潮气量8mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶1.5）。麻醉维持：七氟烷1.2%～1.5%，瑞芬太尼（0.1～0.2） μg·kg-1·min-1进行维持麻醉。每例患者均切除4 枚甲状旁腺组织，手术时间70～110min，开始缝皮时停止吸入七氟醚并提高氧流量（5L/min）促进其排出体外，手术结束时停止瑞芬太尼静脉泵入。5 例患者输液控制在250mL 以内，3 例输液在500mL 以内。术中均未留置尿管。术毕患者清醒、肌力恢复，未予拮抗药拮抗，拔管后送入麻醉复苏室观察，并安返病房。

三、观察指标 观察患者术中生命征变化以及麻醉苏醒情况，监测甲状旁腺组织切除后即刻（手术结束后15min） 及术后第1d 血清PTH 水平，监测术后即刻血清电解质（Ca2+，P3+，K+） 和Hb变化。

四、统计学分析 采用SPSS17.0 软件，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组内比较采用配对样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果8 例患者麻醉诱导平稳，气管插管顺利，手术过程循环平稳，顺利切除甲状旁腺组织，平均手术时间（90±20）min，术后顺利拔管，未出现苏醒延迟情况。与手术前比较，甲状旁腺组织切除后即刻及术后第1d 血清PTH 水平明显下降（P＜0.05），见表1。血清电解质Ca2+，P3+，K+和Hb 与术前比较，术后即刻未出现明显的波动，见表2。

讨论随着透析技术的广泛应用，肾功能衰竭患者的生存期得以延长，SHPT 是尿毒症患者长期透析后常见的严重并发症。这类患者由于血钙降低，使甲状旁腺过度分泌，甲状旁腺激素随肾功能损害程度进展，甲状旁腺细胞呈不可逆增生，最终导致甲状旁腺功能亢进[3]。多数这类患者内科治疗不敏感，需要手术治疗[4]。此类患者并发症较多，麻醉存在较大的风险。

一、术前准备及评估 患者术前多合并高血压、贫血、电解质紊乱、低蛋白血症、凝血功能异常，甚至心律失常及心衰等，术前应治疗和纠正这些异常的生理及生化指标，术前1d 再次行透析治疗，以纠正内环境至基本正常，让患者术前达到最佳状态，从而提高对麻醉及手术的耐受力。慢性肾功能衰竭患者长期骨矿物质代谢异常，导致骨质疏松、骨骼畸形，面容改变，骨关节钙化活动受限，更有患者牙龈重度增生导致口腔空间狭小，往往是全麻困难气管插管的高危因素，麻醉实施前应再次仔细评估气道，做好处理困难气道及紧急气道的准备。

二、麻醉方法和用药 目前临床上颈部甲状腺手术采用的麻醉方式有颈丛神经阻滞及全身麻醉。前者虽然操作简单，麻醉药物用法单一，费用较低，但病例选择上较局限，术中很容易造成患者不适，从而增加应激反应，若患者出现咳嗽、吞咽或疼痛不能耐受手术容易引起出血或使手术暂停，因此颈丛神经阻滞存在较大安全隐患，甚至威胁患者的生命安全[5]。通过对本组患者综合评估后，全部行静脉诱导气管插管全麻，与颈丛神经阻滞相比，有利于保持呼吸道的通畅，提高手术的安全性及患者的舒适度[6]。全身麻醉可导致肾功能衰竭患者肾血流减少，最多可减少至50%，药物的清除率、作用时间、药物强度均受影响，因此麻醉药量均应进行相应调整[7]。8 例患者中7例为肾功能不全Ⅴ期，即尿毒症期，麻醉时应尽量选择对肾功能影响小且不依赖肾脏代谢的药物。已证实肾功能衰竭对丙泊酚药代动力学和药效动力学没有显著影响，可安全用于肾衰手术患者[8]，但应用时应注意维持血流动力学的稳定，谨防血压下降而影响肾血流灌注。舒芬太尼属人工合成的阿片类药物，有较强的镇痛效果，其起效较快，消除半衰期较短，长时间大量注射并不会产生大量蓄积[9]，故8 例患者选择舒芬太尼诱导，并适当减量。顺式阿曲库铵77%～80%是通过Hofmann途径降解，无需经肝肾代谢，仅受温度及pH 值的影响，相较于其他肌松药对肾功能不全病人最为适宜。但顺式阿曲库铵有约15%以原型经肾脏排出，在肾衰患者药物清除率轻度下降约13%，药效无明显延长[10]，大量使用仍需谨慎。8 例患者因手术时间不长，肌松要求不高，故术中均未追加。七氟醚维持，其对中枢神经系统作用的消退依赖肺部的排泄，苏醒快，对各脏器影响小[11]。瑞芬太尼在机体内的代谢是通过组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，与肝、肾功能无关。8 例患者麻醉药物应用剂量随病情严重程度及年龄增长均有不同程度的减少，术后未使用拮抗剂，肌力恢复可，均在手术结束后20min 内拔除气管导管送麻醉恢复室（PACU） 观察。

表1 8 例患者手术前后甲状旁腺激素比较（n=8）

表2 8 例患者手术前后血清电解质（Ca2+、P3+、K）+和血红蛋白（Hb） 比较

三、麻醉管理 合理的输液是肾功能保护的重要措施，超量补液易诱发急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 乃至多脏器功能衰竭。8 例患者处于无尿或少尿状态，术中未留置尿管，输液均在250～500mL，术中循环平稳。在严格限制液体入量的情况下可能会出现低血压，术中可用小剂量多巴胺保持循环稳定，按（1～3）μg·kg-1·min-1静脉泵入可有效扩张肾血管并增加肾血流[12]。该手术区域为颈部，注意固定好气管导管，保持气道的通畅。手术麻醉期间除常规监测ECG，HR，SPO2，BP 和呼末二氧化碳分压（PetCO2） 外，必要时进行有创血压和中心静脉压（CVP） 监测等。尽力保护好肾脏以外的重要脏器的供血、供氧，不致恶化衰竭。甲状旁腺切除术后最重要的并发症是低血钙，临床表现为口唇麻木或手脚抽搐，严重者可发生全身惊厥、喉痉挛、窒息。8 例患者血清电解质Ca2+，P3+，K+和Hb 与术前比较，术后即刻未出现明显的波动。围手术期均未出现低血钙相关临床表现，但应提高警惕。应适时动脉血气监测，着重监测血钾及血钙的浓度。

总之，肾衰竭患者一般情况较差，合并症多、麻醉风险高，但只要平素规律综合治疗，充分的术前准备和合理选用麻醉药物，也可以顺利的度过麻醉及手术。慢性肾功能不全患者在全身麻醉下行甲状旁腺切除是舒适、安全可行的[13]。