刘洪慧，孙彦华，米鑫

北京市顺义区妇幼保健院(北京儿童医院顺义妇儿医院)妇产科，北京 101300

我国剖宫产率从20世纪60年代开始的5%，到90年代的20%，一直到2010年世界卫生组织曾在亚洲9国开展的调查显示，我国剖宫产率高达46.2%，由此，给我国带上了“剖宫产率世界第一”的帽子[1]。高剖宫产率不仅增加了很多家庭的经济负担，导致医疗资源的浪费，还让这些剖宫产术后的产妇在手术后，因为近远期并发症付出了沉重的代价，增加了社会和家庭的负担。随后，严格控制剖宫产率也因此成为了热门话题，并在全国各地得到了有效的实施，剖宫产率也在逐渐下降。2016年1月1日全国生育政策实施后，剖宫产术后瘢痕子宫的妇女群体中再次妊娠的数量也日益增多，剖宫产率和指征也发生了很大的变化。现选取该院从2015年—2017年的剖宫产产妇的数据，通过分析剖宫产率及剖宫产指征的变化，为降低剖宫产率提供客观数据，也希望在今后的工作中不断积累经阴道分娩的剖宫产术后临床病例，更好的把握剖宫产指征，让更多的女性自然分娩，优生优育优产。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京市顺义区妇幼保健院分娩的病例进行回顾性分析，其中2015年1—12月间的4 318例为2015年组 （二孩政策前组），2016年1—12月间的8 688例为2016年组 （二孩政策后第一年组），2017年1—12月间的7 847例为2017年组 （二孩政策后第二年组）。

1.2 研究方法

从该院电子病例调阅系统调出所有患者的详细信息，导入EXCEL表中进行登记，包括病历号、年龄、剖宫产史、妊娠期合并症、胎盘异常、胎位异常、骨盆异常、产程异常、胎儿窘迫、羊水量异常、巨大儿及其他相关因素。回顾性分析上述病例的剖宫产率及剖宫产指征所占的比例，同一个产妇如有多个手术指征，选取第一个主要指征作为手术指征纳入统计数据。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，组间比较用t分析；计数资料用率表示，组间比较采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕产妇的年龄变化

2015 年组孕妇年龄 16～48 岁，平均（28.94±4.09）岁，2016 年组孕妇年龄 16～48 岁，平均（29.31±3.65）岁，2017 年组孕妇年龄 15～47 岁，平均（30.27±4.02）岁，孕妇年龄有逐年升高趋势，差异有统计学意义（F=5967.09，P＜0.05）。

2.2 剖宫产率的变化

3组剖宫产率比较差异有统计学意义（χ2=24.90，P＜0.05），其中 2016 年的剖宫产率低于 2015 年（χ2=4.498，P＜0.05），而 2017 年高于 2016 年，差异有统计学意义（χ2=24.490，P＜0.05），见表 1。

表1 2015—2017年剖宫产情况

2.3 剖宫产指征构成比的变化

自2015—2017年，剖宫产指征中瘢痕子宫所占比例居首位，逐年上升，尤其2017年达到50%，差异有统计学意义（P＜0.05），其中剖宫产史的孕妇在瘢痕子宫中占到98%～99%之间，这部分人群的剖宫产率逐年增高，差异有统计学意义(P＜0.05)；其次为胎位异常、胎儿窘迫、妊娠合并症等。而社会因素占比例很低，2017年明显低于2016年组，差异有统计学意义（P＜0.05），仅次于产程异常，位于倒数第2位，该因素中包括高度近视因素。见表2、表3。

表3 2015—2017年瘢痕子宫因素中剖宫产史占比及剖宫产率分析

2.4 剖宫产史孕产妇阴道分娩的数据

2015年经阴道分娩的剖宫产史产妇为3例，2016、2017 年分别是 6、7例，差异无统计学意义（χ2=0.363，P＞0.834）。

3 讨论

该研究数据显示，二孩政策后剖宫产率有上升趋势。2016年较2015年略有下降，2017年有明显的上升趋势，整体上成上升趋势，同时剖宫产指征也发生了的变化。这与2016年生育政策放开后，妊娠女性在经过怀胎十月，到2016年底至2017年生育效应才能显现出来相一致，在包春荣等人[2]的研究中，与2015年相比，2016年剖宫产率就开始呈现升上趋势(52.4%vs.53.7%)，提示生育政策导致剖宫产率呈升高趋势。另外，在该研究中可以看出，剖宫产史女性已经成为剖宫产的主要群体，2017年已经到48.11%，近乎占据了50%的孕妇。同时，孕妇群体的年龄也逐年升高，这说明生育政策带来的效应逐步显现，高龄产妇、剖宫产史的高危人群逐年增加。与之相对，经阴道分娩的剖宫产史产妇数量极少，而且这三年没有统计学差异。面对剖宫产史的孕产妇人群的不断增多，世界各国也都在摸索剖宫产史女性的经阴道分娩的处理方式，据各国的指南，我国制定了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的专家共识[3]，但临床上经阴道分娩的剖宫产孕产妇数量还是偏少,一方面，孕产妇一旦发生子宫破裂，母儿死亡率的风险增高，这是一般家庭所不能承受的，所以有阴道分娩意愿的产妇比例偏低；另一方面，尽管现在全国各地很多医院有部分经阴道分娩的剖宫产史女性，但大多是分析与再次剖宫产或无剖宫产史女性相比分娩结局是否有差异及其安全性，却缺乏大样本的临床循证资料[4-8]，让在把握这部分女性的分娩指征时，更安全有效，让孕产妇的母儿风险率与分娩方式的选择无差异，进而可以明显降低目前的剖宫产率，减少很多家庭的经济压力，避免多次手术的近远期并发症的发生率，提高全民体质。

表2 2015—2017年剖宫产指征的占比变化[n（%）]

另外，在这组数据中，大家可以看出，胎位异常因素剖宫产指征所占比位居第二位，该因素包括臀位、双胎及头盆不称等，其中臀位因素中一部分人群是可以经阴道分娩的，由于我国剖宫产的群体的不断升高，通过臀位外倒转术、臀位助产术分娩的女性很少，因为臀位分娩的风险高于头位分娩，所以通过开展臀围外倒转术，胎儿转为头位分娩，是有效降低剖宫产率和分娩风险的措施之一，美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)于2016年2月颁布第161号指南:《臀位外倒转指南 (2016)》[9]，在国内一些医院也在积极开展[10-12]。近几年我院除了积极开展臀位外倒转术，正在研究通过艾灸在局部穴位的辅助治疗方法来纠正胎位的课题研究中，国内目前缺乏大样本的研究支持，如果安全有效，则更有利于开展，因为其无创、无痛苦、简单好操作、低风险。

在该次研究中，社会因素在剖宫产的比例中显著减少，与2013年该院刚刚开始控制剖宫产政策时相比[13-14]，近乎不到当时的1/6，成为仅次于产程异常的剖宫产比例的指征。社会因素剖宫产的主要原因无非是不能忍受分娩过程中的疼痛，在我院领导和各个部门的支持下，分娩镇痛得到了有效的实施，这也是我院成功的降低该指征剖宫产很重要的措施之一。另外，尽管孕妇年龄有所增加，妊娠合并症作为剖宫产指征的人群并没有增加，而是呈现逐年下降趋势。这一方面，和该院对合并症孕妇的监管和医疗水平的逐年提高有关，另一方面，也与北京市卫生和计划生育委员会关于进一步规范高危孕产妇转会诊工作的通知（京卫老妇幼字[2014]8号文件有效落实有关，个别严重的孕产妇在围生期的任一阶段出现严重的合并症或并发症时，能快速的转到上一级医院进一步诊治，同时也有效降低了孕产妇及新生儿的不良结局。