邱 剑，杨 倩，陈志欢，邓章基，林进添，林其健

( 东莞市塘厦医院a.放射影像科; b.超声科，广东 东莞532710)

受国情及医疗环境的影响，我国剖宫产率占全部分娩方式20 ～50%［1］; 剖宫产切口瘢痕憩室( CSD) 作为剖宫产远期并发症之一，常引起异常阴道出血、不孕，受到妇产科学界的关注［2］。目前CSD 的辅助检查手段主要是超声，磁共振成像( MRI) 的应用报道较少。在全面开放二胎新政背景下，本文探讨子宫器官轴MRI 扫描在剖宫产切口憩室诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016 年1 月至2019 年2 月在东莞市塘厦医院经超声提示为CSD 的生育期女性患者35 例，年龄26～46 岁，平均( 34.80±5.68) 岁。

纳入标准:1) 具有剖宫产史的生育期妇女; 2)无山莨菪碱禁忌证;3) 患者知情同意。

排除标准:1) 绝经后女性; 2) 妊娠期或哺乳期妇女;3) 患者激素水平紊乱或子宫内占位病变导致异常阴道出血;4) MR 检查禁忌证。

1.2 超声检查

采用ARIETTA70 彩色多普勒超声诊断仪，嘱排空膀胱后行阴道超声检查。取子宫矢状及横切面分别测量CSD 的上下径、左右径、深度及CSD 顶部垂直到子宫浆膜层的距离。

1.3 MRI 检查

采用GE 1. 5T NewOptix MR 355 磁共振扫描仪，8 通道Body array 线圈。检查前30 min 排尿，检查前5 min 肌内注射山莨菪碱。仰卧位平扫，强调按子宫器官轴线扫描( 封三图1A—B) ，包括子宫矢状位T2WI( 脂肪抑制及非脂肪抑制) 及T1WI、子宫冠状位及子宫短轴位脂肪抑制T2WI。部分患者加矢状位Cube T2 序列( 封三图1C) 。

在子宫矢状位T2WI( 封三图1D—E) 观察CSD的位置及形态，测量其上下径( 长度) 、深度及憩室顶部到浆膜层距离;结合子宫冠状位( 封三图1F) 及子宫短轴位取最大层面测量憩室左右径( 宽度) 。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 CSD 的MRI 表现

35 例CSD 均位于子宫前壁下段，表现为与宫腔相通的龛影样改变，外形上以三角形多见( 22 例) ，凹陷形11 例、其他形态2 例; 憩室内以长T1 长T2信号多见，当有积血时则T1WI 内可见高信号;相应子宫下段肌层缺损、变薄，8 例表现为线状长T1 短T2 瘢痕样信号，其中3 例憩室顶部到浆膜层距离仅1 mm。

2.2 CSD 的MRI 与超声测量值比较

根据子宫器官轴位MRI 扫描所得CSD 上下径、左右径及深度测量值均大于超声测量值，MRI 顶部到浆膜层距离小于超声测量值( 均P＜0.05) 。见表1。

表1 MRI 与超声测量值比较 n=35，l/mm

3 讨论

CSD 是指子宫下段剖宫产术后，子宫切口愈合缺陷导致切口瘢痕处肌层部分或全部缺损，形成与宫腔相通的凹陷或假腔［3］。其发病机制不明确，多数学者认为与年龄、子宫位置、剖宫产次数、缝合技术、剖宫产时机、宫内感染等多种因素有关。临床上主要表现为月经淋漓不尽、腹痛及不孕;但有部分患者无临床症状，在常规体检中偶然发现。

目前国内外尚缺乏规范的CSD 诊断标准，较多依靠影像学及宫腔镜检查。国内运用较多的是经阴道二维超声检查，具有经济、简便的特点［4］，适合作为常规检查。超声检查的不足之处在于CSD 的测量受操作者主观因素影响大，为临床提供图片资料有限，妇产科医生很难全面掌握CSD 全貌及周围情况。宫腔镜检查最直观，可直接显示剖宫产切口憩室，有时可看到憩室内积血、肉芽等，而且同时作为治疗手段;但是宫腔镜局限于观察子宫腔表面情况、无法测量CSD 局部残留肌层厚度。超声、X 线及MR 宫腔造影为有创检查且有感染风险，推广受限。

MRI 是目前CSD 诊断最为准确的辅助检查，特别是MRI T2WI 上能明确分辨子宫内膜、结合带、深肌层，为CSD 各径线测量提供了可靠的手段; 采用外科治疗手段前应采用MRI 充分评估，力争找到创伤最小、治疗效果最佳的途径［5］。目前限制MRI 在CSD 应用的因素有检查价格高于超声、CSD 的MRI扫描缺乏规范。本研究通过以下3 个方法规范本院CSD 患者的扫描:1) 所有患者检查前详细了解患者有无山莨菪碱禁忌证，若无禁忌证，于检查前5 min肌内注射山莨菪碱，减少肠道蠕动对图像质量的影响;2) 成像参数上要求小视野成像( FOV=28 cm) ，进一步提高子宫分辨率;3) 检查定位上强调按子宫器官轴线扫描，在子宫矢状位观察CSD 形态并测量长度、深度及残留肌层厚度，在子宫短轴位及冠状位上测量CSD 宽度，以确保测量值准确。本研究结果显示，子宫器官轴MRI 扫描所得CSD 上下径、左右径及深度测量值均大于超声测量值( 均P＜0.05) ，提示MRI 对发现CSD 较超声更具优势。而且MRI 一次检查可以提供多方位图像供临床医生了解CSD位置、形态、径线、有无合并其他子宫附件病变、与膀胱关系等多种信息，直观可靠，取得妇科医师认可。本研究在部分患者中尝试应用Cube T2 序列实现各项同性成像，可重组任意方位图像，但推广需要软硬件支持，可作为下一阶段提高MRI 对CSD 诊断效能的有益尝试。

总之，沿子宫器官轴MRI 扫描能直观显示并很好地评价CSD，为CSD 的诊治提供影像学证据。