杨娟霞，王梦秀

( 1.南昌大学附属口腔医院a.牙周科; b.牙体牙髓科;2.江西省口腔生物医学重点实验室，南昌330006)

牙冠延长术( crown lengthening surgery，CLS) 是通过根向去除一定量的牙龈组织，同时去除或不去除一定量的支持骨组织，以增加临床牙冠长度的牙周手术［1］。CSL 保留了大量的残根、残冠，为固定修复提供了基础，同时还能解决“露龈笑”等美学问题，其作用和意义被越来越多的牙科医生所认识，是近年来临床研究的热门话题［2］。不同牙龈生物型与术后组织愈合的关系也被学者所关注。不同牙龈生物型CLS 后龈缘位置会存在向根方退缩或向冠方增生的趋势［3］。本研究旨在观察CLS 术后各项临床指标，并比较不同牙龈生物型CLS 术后龈缘位置的变化，为术后冠修复时机提供指导。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2015—2018 年于南昌大学附属口腔医院牙周科就诊的20 例患者( 共30 颗患牙) ，因前牙牙体缺损位于龈下3 mm 以内或因美观问题需行CLS。其中男11 例，女9 例，年龄18 ～45 岁，平均31.5 岁。术前根据牙周探诊透射法对牙龈生物型进行分类。牙周探诊透射法: 将牙周探针插入龈沟内，若其轮廓可见，为薄龈型;轮廓不可见者，则为厚龈型。30 颗患牙中薄龈型11 颗，厚龈型19 颗。

纳入标准:1) 前牙牙体缺损位于龈下3 mm 以内或因美观问题等CLS 的适应证患者; 2) 无松动度;3) 牙齿排列无明显扭转，错位;4) 牙槽骨无明显附着丧失。

排除标准: 1) 冠根比例失调无保留价值的患牙;2) 牙齿排列明显扭转错位;3) 有服用牙龈增生药物史及口呼吸等全身疾病史;4) 全身情况不能耐受牙周手术者。

1.2 手术方法

术前处理:1) 患牙在术前行必要的根管治疗及牙周基础治疗; 2) 明确牙龈生物型，探明牙体缺损的位置及范围; 3) 进行硅橡胶取模，硬石膏灌注模型进行手术切口设计。

手术步骤:局部麻醉，切龈，翻开全厚瓣，除去残留的领圈牙龈组织，暴露缺损面。用高速涡轮手机去骨，根据生物学宽度，牙槽嵴顶需降至缺损根方3 mm 处，根面平整，缝合。

术后处理:术后1 周拆线;术后2 周制作临时冠( 冠边缘平齐龈缘) ; 术后3 个月，待牙周状况稳定后，行永久冠修复，冠边缘平齐龈缘。

1.3 观察指标

分别于术前，术后2 周、6 周、3 个月和6 个月记录患牙的菌斑指数( plaque index，PLI) 、出血指数( bleeding index，BI) 、探诊深度( probing depth，PD) ，比较薄龈型和厚龈型患牙龈缘位置变化( 修复体冠边缘为参照点) 。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料比较采用t 检验; 计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前及术后牙周各项指标比较

20 例患者( 30 颗患牙) 各项临床牙周指标显示，PLI 仅术后2 周控制不佳，术前及术后6 周、3 个月及6 个月菌斑控制良好。BI、PD 在术后6 周明显降低，且术后6 周、3 个月、6 个月与术前比较，差异均有统计学意义( P＜0.05) 。见表1。

表1 术前和术后各临床指标比较 n=30

表1 术前和术后各临床指标比较 n=30

-:未进行探诊;* P＜0.05 与术前比较。

时间 PLI BI PD/mm术前 0.96±0.25 1.62±0.20 3.36±0.53术后2 周 1.41±0.32* 1.55±0.19 -术后6 周 0.90±0.30 0.82±0.30* 2.39±0.50*术后3 个月 0.95±0.30 0.87±0.20* 2.48±0.51*术后6 个月 0.88±0.25 0.79±0.25* 2.50±0.45*

2.2 龈缘位置的变化

CLS 术后2 周～3 个月牙龈缘变化较明显，且薄龈型牙龈退缩明显( P＜0.05) ，厚龈型冠向增生明显( P＜0.05) 。术后3 ～6 个月牙龈缘位置基本稳定，薄龈型和厚龈型比较差异无统计学意义( P＞0.05) 。见表2。

表2 不同牙龈生物型术后3、6 个月龈缘位置的变化

3 讨论

CLS 是常见的牙周外科手术，它遵循生物学宽度( biologicalwidth，BW) 原理，主要用于外伤劈裂牙或残根的龈下断端，改善过短牙冠，露龈笑等不美观的现象。生物学宽度是指龈沟底至牙槽嵴顶的恒定距离，一般为2 mm，包括结合上皮及牙槽嵴顶以上附着的结缔。

临床研究［4］表明，修复体边缘侵犯生物学宽度将导致骨吸收、附着丧失和牙周炎症等多种不良后果，不利于牙周健康。本研究中，30 颗患牙CLS 中牙槽嵴顶降至缺损根方3 mm，充分遵循生物学宽度，所有患者菌斑控制仅在术后2 周与其他时间比较有明显差异，其余时间均控制良好。术后6 周的BI、PD 与术前相比有较大的改善，提示CLS 能够有效减少牙周出血和牙周探诊深度，最大程度地保留患牙，同时维持牙周组织的健康状态。

CLS 根据临床意义不同，可分为功能性CLS 与美学CLS 两类，临床上这两类也常同时存在，前牙区的CLS 则属于美学CLS［5］。近年来，随着对美学区域关注程度的增加，不同牙龈生物型与术后组织愈合的关系受到越来越多学者的关注。由于牙龈的薄厚、组织结构、血供等存在差异，不同牙龈生物型会对牙周组织疾病和相应治疗( 如CLS、引导组织再生术、游离龈瓣移植术等) 的预后产生不同影响［6］。PONTORIERO 等［7］在2001 年指出，CLS 后厚平型的牙龈较薄扇型的牙龈会形成更多的软组织的附着，薄扇型的牙龈易发生牙龈退缩。本研究结果显示，术后2 周～3 个月进行临时冠修复，术后3 个月内龈缘位置变化幅度较大，且薄龈型和厚龈型比较具有统计学差异( P＜0.05) 。其中薄龈型患者更容易出现牙龈退缩，而厚龈型患者有冠向增生的趋势。术后3 个月行永久冠修复，术后3 ～6 个月内龈缘位置基本稳定，薄龈型牙龈未发生变化占91%，厚龈型牙龈未发生变化占84%，且薄龈型和厚龈型比较差异无统计学意义( P＞0.05) 。此结果提示，为了保证冠修复的效果，美学区CLS 后永久冠修复需在术后3 个月进行，虽然在3 ～6 个月期间，薄龈型和厚龈型CLS 后牙龈缘位置变化无统计学差异，但是对于一些厚龈型的患者，永久冠修复可以适当延长至术后6 个月。这一结论与国内外学者［8-10］的观点基本一致。

综上所述，CLS 能够有效减少牙周出血和探诊深度，并最大程度地保留患牙，维持牙周组织的健康状态。同时不同牙龈生物型CLS 术后龈缘位置变化也不同，为了保证良好的美学区冠修复效果，口腔医师可根据患者不同牙龈生物型制定个性化的术后冠修复时间。