唐 强，陈胜利，闵筠杰，武志洪

( 高安市人民医院骨一科，江西 高安330800)

伴随着逐渐加快的社会老龄化进程，膝关节骨性关节炎发生率逐年上升。该病以膝关节软骨退变为基础，逐渐累及软骨下骨，并最终导致关节间隙变窄，可以累及关节内、外侧间隙，尤以累及内侧间隙居多，形成内翻畸形［1］。治疗方法目前主要包括单髁置换、全膝表面置换、胫骨截骨等。高安市人民医院自2015 年起引进开放性胫骨高位截骨术( HTO)治疗膝关节内侧间隙骨性关节炎，并对HTO 联合膝关节镜处理关节腔的临床效果进行了研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院2015 年1 月至2018 年1 月收治的30例( 30 膝) 膝关节内翻畸形骨关节炎患者按随机数字表法分成2 组: 对照组15 例，男9 例、女6 例，年龄50～65 岁、平均57.5 岁;观察组15 例，男8 例、女7例，年龄51～65 岁，平均57.3 岁。2 组患者的年龄、性别等一般资料比较差异统计学意义( P＞0.05) 。

纳入标准:1) 年龄≤65 周岁，站立位X 线片显示患膝内侧间隙变窄同时外侧间隙无明显异常;2) 膝关节屈膝活动度＞90°，伸直受限＜10°，股胫角( FTA) 内翻角度＜15°;3) 正规保守治疗6 个月以上无效;4) 患者依从性高。排除标准: 1) 重度肥胖;2) 膝关节侧向及前后向不稳定; 3) 合并类风湿、痛风性关节炎等基础疾病。

1.2 手术方法

对照组单纯行HTO 术: 术前采用Miniaci 法进行术前设计，确定截骨角度、合页位置和撑开距离。硬膜外麻醉，仰卧位，取膝关节内侧直切口，长约7～9 cm，依次切开皮肤皮下和深筋膜，小心分离软组织以显露鹅足、胫骨结节; 切断内侧副韧带浅层，用尖撬由胫骨后方紧贴骨质插向腓骨小头方向，以保护后方的血管神经和软组织; 于鹅足边缘指向腓骨小头打入第1 枚导针，深达胫骨外侧皮质，如果其位置合适，测量其深度后，平行第1 枚导针打入第2枚导针，测量其深度后，计算出锯片可以进入的深度，进行双平面截骨。用撑开器撑开截骨间隙，放置下肢力线杆，透视下见到下肢力线位于胫骨髁间嵴外侧斜坡处即可。最终行TomoFix 锁定钢板固定。

观察组行HTO 术联合膝关节镜处理关节腔治疗:HTO 术同对照组，在此基础上，术中联合膝关节镜进行关节腔处理，其中修整损伤半月板7 例，取出游离体2 例，对直径＜2 cm 的股骨髁Ⅳ度软骨损伤给予微骨折处理3 例( 封四图1) 。

2 组术后康复指导相同。术后第2 天开始进行膝关节活动度练习，持续被动训练机( CPM) 辅助关节活动度的锻炼。术后第3 天扶拐下地行走，患肢不负重。术后2 周，膝关节屈曲活动度达到90°以上时开始抗阻直腿抬高练习，术后4 周允许拄拐部分负重行走。术后10～12 周内不允许完全负重，于术后12 周可完全负重。

1.3 观察指标

比较2 组骨愈合时间，观察2 组术前及术后3、6、9 个月疼痛评分( VAS 评分) 、膝关节功能评分( HSS 评分) 的变化情况。

1.4 统计学方法

2 结果

对照组骨愈合时间为( 12.81±0.13) 周，观察组骨愈合时间为( 12.81±0.12) 周，2 者比较差异无统计学意义( P＞0.05) 。

在最长随访期内( 9 个月) ，2 组患膝VAS 评分均呈下降趋势，早期下降明显，后期下降趋缓; 观察组术后3 个月VAS 评分明显低于对照组( P ＜0.05) ，术后6、9 个月VAS 评分与对照组比较差异无统计学意义( P＞0.05) ，见表1。

观察组术后3、6 个月HSS 评分明显高于对照组( P＜0.05) ，术后9 个月2 组HSS 评分比较差异无统计学意义( P＞0.05) ，见表2。

表1 2 组术前术后VAS 评分比较 ，分

表1 2 组术前术后VAS 评分比较 ，分

#P＜0.05 与同组治疗前比较;* P＜0.05 与对照组治疗后比较。

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表2 2 组术前术后HSS 评分比较 ，分

表2 2 组术前术后HSS 评分比较 ，分

#P＜0.05 与同组治疗前比较;* P＜0.05 与对照组治疗后比较。

组别 n 术前 术后3 个月 术后6 个月 术后9 个月对照组 15 68.3±3.5 71.3±4.5# 80.2±3.1# 84.6±5.8#观察组 15 68.3±3.7 72.5±6.5#* 81.6±5.1#* 84.7±5.7#

3 讨论

我国人口老龄化进程加快是当前必须面对的严峻问题，伴随人口老龄化，膝关节骨性关节炎的发生率逐年增加，内侧间隙骨性关节炎是膝关节骨性关节炎的常见类型。目前膝关节骨性关节炎的阶梯化治疗已被临床广泛认可。膝关节置换通常做为膝关节骨性关节炎的终末期治疗，早期的膝内翻的患者，直接进行关节置换对其而言费用昂贵，恢复时间长，从心理上也难以接受费用昂贵，而胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎［2］，通过矫正异常下肢力线将内侧间室的受力转移到相对完好的外侧间室，从而缓解患者的疼痛症状，缓解膝关节骨性关节炎进展。该术式效果确切，目前已获得较多临床医师认可。

胫骨高位截骨术包括外侧闭合高位截骨术与内侧开放高位截骨术，目前后者更为常用［3］。内侧高位截骨术采用单次截骨，内固定器械维持截骨角度，术后角度回缩的可能性明显降低，且无腓总神经麻痹、下肢短缩等并发症。膝关节镜治疗膝关节骨关节炎近二十年来也逐渐被临床应用［4］。关节镜治疗的优点在于创伤小、避免了开放手术的多种并发症。关节镜下的操作包括关节腔冲洗、炎性滑膜组织清理、半月板修补成形、退变软骨的修整、游离体取出、微骨折处理等［5］。目前有临床研究［6］表明，经关节镜清理后患者症状都能得到明显改善。

本研究将HTO 联合关节镜手术与单纯HTO 对比，观察术后3 个月、6 个月、9 个月患者疼痛评分、关节功能评分以及骨愈合时间。结果显示，使用关节镜处理关节腔虽然对骨折愈合时间无明显影响，但短期内可以明显缓解患者疼痛，同时中期随访结果提示患者患膝功能改善明显，可显著改善患者就医体验。