谭兴卫

( 重庆医科大学附属第三医院( 捷尔医院) 神经疾病中心，重庆401120)

轻度颅脑外伤( Mild Traumatic Brain Injury，MTBI) 通常是指格拉斯哥评分( Glasgow Coma Scale，GCS) 为13～15 分的患者，占所有颅脑外伤的70%～80%。老年患者随着年龄的增长，内脏器官功能减退，基础状态逐渐变差，而颅脑外伤患者常常病情较复杂，伤后长时间卧床合并肺功能减退，活动量的降低，使得MTBI 老年患者的肺炎发生率显著升高;并且感染能使颅脑损伤进一步加重同时引起继发性的颅脑损伤，从而显著延长患者的住院时间，进一步加重患者病情。临床上有必要采取有效的预防性干预措施以防肺部感染的出现，促进患者尽快康复，因此，有效地识别出MTBI 并发肺部感染的危险因素已成为MTBI 临床治疗的重要课题。鉴于此，笔者回顾性分析本院收治的223 例MTBI 老年患者的临床资料，探究MTBI 老年患者发生肺部感染的危险因素，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取重庆医科大学附属第三医院2017 年1 月至2018 年12 月收治的颅脑外伤患者223 例，男125例、女98 例，年龄60～95 岁。所有患者均因外伤入院，其中车祸伤103 例、跌落伤48 例、挤压伤28 例、砸伤21 例、其他23 例。所有患者入院时GCS 为13～15 分，属于轻度颅脑外伤，入院时均无肺部感染，予以止血、改善脑功能、补液等治疗。

1.2 入选及排除标准

入选标准:1) 符合颅脑外伤临床诊断标准; 2)入院时GCS 为13 ～15 分; 3) 入院时无肺部感染。排除标准:1) CT 检查提示慢性硬膜下血肿者;2) 胸部恶性肿瘤或合并肺功能障碍、肺挫伤及受伤前有肺部感染者;3) 凝血功能障碍者; 4) 心、肾、肝功能障碍或严重不全者。

1.3 收集临床资料

收集223 例患者临床资料及可能导致肺部感染的危险因素，包括年龄、住院时间、吸烟史、白蛋白水平、高血压、糖尿病、多发损伤、预防使用抗生素、使用脱水剂、使用抑酸剂、伤后呕吐等，按各因素将患者进行分组，分别划分为年龄≥75 岁和＜75 岁、住院时间≥14 d 和＜14 d、白蛋白水平＜30 g·L-1和≥30 g·L-1、有无( 吸烟史、高血压、糖尿病、多发损伤、预防使用抗生素、使用脱水剂、使用抑酸剂、伤后呕吐) 等，并分别统计住院期间各分组肺部感染例数，比较同一因素不同分组的肺部感染率。肺部感染的诊断标准:通过影像学检查发现肺部有新发片状、斑片状的间质性病变或浸润性阴影，胸腔积液可有可无，并有下列情况之一:1) 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛;2) 发热≥38℃;3) 肺实变体征和( 或)湿性啰音;4) WBC＞10×109L-1，伴或不伴核左移［1］。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0 软件进行数据处理。计数资料以百分率表示，比较用χ2检验; 计量资料用表示，比较用t 检验。以是否发生肺部感染为因变量，进行多因素Logistic 回归分析MTBI 老年患者发生肺炎的相关危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

223 例患者中49 例并发肺部感染，感染率为22.0%。单因素分析:年龄≥75 岁、住院时间≥14d、有吸烟史、白蛋白水平＜30 g·L-1、有糖尿病、有多发损伤、预防使用抗生素、脱水剂使用、伤后呕吐是MTBI 老年患者发生肺炎的相关危险因素( P＜0.05) 。见表1。多因素Logistic 回归分析显示: 有吸烟史( OR = 3. 068，95%CI1. 415 ～9. 038，P=0.033) 、白蛋白水平＜30 g·L-1( OR=3. 296，95%CI2.751 ～14. 305，P=0. 007) 、有糖尿病( OR=1.857，95%CI1.305 ～8. 163，P=0. 012) 、有多发损伤( OR=2.389，95%CI1.181～5.424，P=0.024) 、伤后呕吐( OR=7.124，95%CI2.647 ～9.876，P=0.043)是MTBI 老年患者发生肺炎的独立危险因素。见表2。

表1 223 例患者基本资料及肺部感染可能的危险因素

表2 MTBI 老年患者发生肺部感染的多因素分析

3 讨论

颅脑外伤患者最常见的呼吸系统并发症为肺部感染，临床表现主要为体温上升、气促、咳嗽、咳痰，且以咳黄色黏痰为主，若不积极地采取有效的预防及治疗措施，则会进一步加重临床症状，演变为胸腔积液、肺不张等，甚至出现呼吸衰竭，重者将威胁患者生命［2］。

MTBI 老年患者并发肺部感染与多种因素相关，本研究发现，高龄、长时间住院、有吸烟史、白蛋白水平＜30 g·L-1、有糖尿病、有多发损伤、抗菌药物的预防使用、使用脱水药物、伤后呕吐等因素与肺部感染的发生密切相关( P＜0.05) 。其中有吸烟史、白蛋白水平＜30 g·L-1、有糖尿病、有多发损伤、伤后呕吐是发生肺炎的独立危险因素。分析其可能的机制为:1) 年龄的增大将伴随着肺的结构和功能的退变，肺的纤毛运动能力降低，免疫能力下降，且合并多系统的疾病，故明显增大了肺部感染的发生概率［3］。2) 随着患者住院时间的延长，其基础状况将变差，治疗过程更加复杂，并且住院时间越长，导致患者在复杂菌群环境中的暴露时间增长，从而导致感染概率升高［4］。3) 吸烟作为一个长期的引发肺部炎症的危险因素，有吸烟史的患者肺部疾病的发生率显著增加，吸烟能导致肺部血管、肺实质及气道发生慢性炎症反应; 同时，吸烟可致气道上皮细胞、巨噬细胞吞噬功能及纤毛运动功能减弱，削弱了气道的净化功能，降低局部抵抗力，增加病原菌入侵机会［5］。4) 细菌在高血糖状态下生长繁殖能力增强，糖尿病导致患者血管及神经病变，继而引起血流速度减慢，减弱局部器官组织对感染细菌的反应能力。中性粒细胞作为机体免疫系统中的关键构成部分，在高血糖环境中其趋化、吞噬和灭菌能力明显减弱，故肺部感染概率增高。人体的分解代谢能力在高血糖环境中增强，从而引起负氮平衡，致组织蛋白生成减少，感染概率增高，组织恢复能力降低。5) 白蛋白水平低，合成蛋白质缺乏，抗体抵抗病原菌的能力降低［6］。同时低蛋白血症老年患者胸腔漏出性积液显著增加，进一步加重肺部感染。6) 抗生素的预防性临床使用在产生保护作用的同时也有危险因素，长期大量使用抗生素使耐药性致病菌的产生明显增加，同时改变患者的正常菌群的环境，非治疗性的长时间和多种类地使用抗生素，将会显著增加院内感染的发生率。由于颅脑外伤老年患者免疫力降低，应用抗生素的概率较大，如果对患者进行经验性用药，治疗效果不佳［7］。所以应早期行痰培养及细菌学检查，有针对性地使用抗生素治疗，才能将抗生素的应用变为保护作用［8-9］。7) 若合并有多发性损伤，老年患者机体消耗显著增加，应用脱水剂等，延长病人住院时间，均可增加患者易感性。8) 伤后呕吐患者往往伴有误吸，使胃内细菌通过逆行感染途径进入支气管和肺组织引起感染［10］。

综上所述，MTBI 老年患者虽然颅脑损伤程度较轻，但由于器官功能和生理机能的减退，肺部感染率仍较高，将对患者的预后产生重大影响。MTBI 老年患者肺部感染与多种因素相关，对于高龄、有多发损伤、有吸烟史、伤后呕吐、有糖尿病史的MTBI 患者应进行有针对性的预防。治疗过程中应该加强患者营养的及时补充和维持，减少抗生素的预防性使用，严格控制脱水药物的适应证和使用时间。若无明显禁忌症，应加强翻身拍背排痰，鼓励患者早期适当下床活动，减少患者住院时间。总之，针对相关危险因素在临床工作中应积极采取各种检查、预防及治疗措施，才能有效降低MTBI 老年患者肺部感染的发生率，改善患者预后。