孙红村 邱小雯 胡建道

(宁波大学医学院附属鄞州医院耳鼻咽喉头颈外科 宁波 315040)

真菌球是真菌性鼻-鼻窦炎的一种常见临床类型，以上颌窦发生率最高，蝶窦相对少见。由于蝶窦真菌球(sphenoid sinus fungus ball，SSFB)早期病变多局限于蝶窦内，位置较为隐蔽，同时也缺乏特异性的临床病状，导致临床上容易误诊及漏诊。但近年来随着医疗设备和技术的进步，SSFB的诊断和治疗水平也有了明显提高。本文回顾分析在我科就诊的21例SSFB临床资料，总结SSFB的临床特点，为其临床早期发现和及时治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾2012年3月～2016年6月在我科行手术且病理明确的21例SSFB患者临床资料。全部病例先根据症状和鼻窦CT联合排查，术前和术中进一步经鼻内镜证实，术后病理检查确诊。

1.2 术前检查 术前均行鼻窦CT扫描(西门子16排螺旋CT)。

1.3 治疗方法 所有患者均在鼻内镜下行蝶窦开放手术。术前血常规、出凝血常规及血生化均无明显异常，麻醉方式为全身麻醉。先应用肾上腺素收缩患侧鼻腔、嗅裂和中鼻道，如遇鼻中隔偏曲、鼻息肉和中鼻甲肥大影响手术视野，需先行鼻中隔矫正术和中鼻甲部分切除术。然后将中鼻甲骨折外移，暴露上鼻甲，以其作为标志寻找蝶筛隐窝开口，进一步切除上鼻甲下1/3，充分暴露蝶窦自然开口，应用咬骨钳沿着自然口向内、向下切扩大窦口，逐步清理蝶窦腔内真菌块或者泥沙样物。在30°或45°内镜下，向外进一步扩大窦口，清理窦腔内病变组织，完全暴露蝶窦腔。如同时合并筛窦或上颌窦内真菌块，需行筛窦和上颌窦开放手术，彻底清理窦腔内病变组织。术中可用吸切器去除病变黏膜及息肉样变组织。充分止血后应用可吸收明胶海绵填塞术腔。术后均应用地塞米松5 mg静脉推注，1次/d，糖尿病患者除外；同时应用止血药和抗生素预防感染，连续3 d后出院。所有患者均随访半年以上。

1.4 统计学处理 本研究应用Excel软件进行统计分析，有效率包括治愈和好转病例。

2 结果

2.1 一般资料 21例患者中，男性9例、女性12例；年龄23～72岁，平均48.2岁；病程7 d～4年。临床症状首先表现为头痛18例，部位按照发生率依次为眶部9例、枕部7例、顶部5例、额颞部4例，均无明显时间规律性。其次为鼻部症状，包括脓涕及鼻塞4例、涕中带血3例、鼻腔臭味及嗅觉减退各2例、鼻出血1例。13例出现明显鼻中隔偏曲，1例患侧嗅裂内有明显息肉。1例合并糖尿病，1例合并高血压病。16例首诊于神经内科、神经外科、眼科及精神睡眠科(包括外院)，5例首诊于耳鼻咽喉科。

2.2 影像学检查 术前CT显示，蝶窦内明显有钙化和密度不均17例(图1)，其中同时合并骨质硬化11例(图2)，合并骨质破坏2例(图3)，单纯类似于蝶窦炎的软组织影4例(图4)。14例蝶窦病变同侧伴有鼻腔结构性病变，包括嗅裂内息肉增生1例(图4)、鼻中隔后端偏曲13例(图5)。从病变范围来看，孤立性SSFB18例(图1)，蝶窦、筛窦均有真菌团块2例(图2)，蝶窦、筛窦和上颌窦同时出现真菌团块1例(图6)。单侧真菌块20例(图1)，1例蝶窦间隔破坏导致双侧出现真菌块(图6)。

图1. 右侧蝶窦腔内有明显钙化影，周围有不均匀低密度软组织影，窦腔骨壁稍有增厚

图2. A.左侧蝶窦腔内有密度不均匀似毛玻璃样软组织影，窦腔骨壁明显硬化；B.左侧嗅裂内息肉样变，蝶窦开口黏膜肿胀明显，蝶窦引流通道受阻

图3. A.左侧蝶窦腔内有密度不均匀似毛玻璃样软组织影，局部有钙化影，左侧蝶窦间隔破坏，术中探查双侧均见真菌团块；B.术后2年复查，显示双侧蝶窦腔内无真菌团块残留，双侧蝶窦开口引流通畅

图4. A.左侧蝶窦腔狭小，窦腔内软组织密度较为均匀，骨质增厚明显；B.左侧嗅裂内半透明息肉增生

图5. A.左侧蝶窦腔内均有密度不均匀软组织影，右侧蝶窦腔内开口引流通畅；B.鼻中隔后端明显向左偏曲，左侧嗅裂引流不通畅

图6. A.右侧上颌窦、筛窦、蝶窦腔内均有明显密度不均匀软组织影，右侧蝶窦腔骨壁增厚；B.右侧鼻中隔后端偏曲，使引流通道明显狭窄

2.3 治疗效果 根据鼻窦CT和症状表现，SSFB临床诊断与术后病理一致17例，术前诊断慢性鼻窦炎，但术中探查发现真菌团块4例。真菌团块病变表现为窦腔内土色样或灰褐色样团块15例、黑褐色泥沙样物或豆腐渣样物6例。术后所有病理均符合真菌块和黏膜慢性炎(图7)。术后1个月，14例患者头痛消失，2例好转(顶部和眶部)，1例眶部和1例额颞部头痛仍存在。鼻部症状包括鼻塞、脓涕、鼻腔臭味、涕中带血等均消失(表1)，说明鼻内镜下SSFB病变清理后，症状改善良好。随访6个月～3 年，有2例出现鼻中隔与中鼻甲粘连，予以松解粘连组织后，再次复查无粘连。所有患者蝶窦口均开放良好，无真菌团块复发。

图7. 4倍镜下HE染色，左下方显示黏膜慢性炎改变，上方为混有部分真菌块

表1 SSFB术后症状缓解情况(n)

3 讨论

正常情况下，真菌可作为一种条件致病菌长期存在于人体的呼吸道，由于机体合并某些原因，在鼻腔、鼻窦内达到真菌生长的条件时，会导致真菌性鼻-鼻窦炎(fungal rhino-sinusitis，FRS)的发生。FRS是一种特异性感染性炎症，多数为非侵袭性，包括真菌球和变应性真菌性鼻-鼻窦炎。从真菌球的发病位置来看，发生在上颌窦最多，其次是蝶窦，筛窦及额窦最少[1]，其原因主要是基于解剖上的差异。但是近些年来，国内SSFB的发病率呈逐年上升趋势，许多专家认为除了诊断技术水平的提高和患者对疾病的重视，还与人类对抗生素的广泛使用有关，所以需要引起各级医师的注意。

国内外均有学者报道SSFB在女性尤其多见[2-3]。但从本次人群观察来看，女性发病略高于男性(1∶1.33)。由于目前文献缺乏大样本流行病学资料，所以多家医院报道的数据仅供参考。从发病年龄上看，SSFB主要集中在40岁以上群体，21例患者中有1例为23岁女性患者，1例38岁男性患者，其他都是40岁以上，平均年龄为48岁，这点与王媛媛等[3]的报道基本相符。另外与侵袭性真菌性鼻窦炎的发病人群多见于糖尿病及免疫系统疾病患者不同，本研究人群仅有1例合并糖尿病，无其他免疫系统疾病。但是鼻腔结构性变异多见，13例有较为明显的鼻中隔偏曲，尤其是后端偏曲。1例患侧嗅裂内有明显息肉堵塞。分析原因可能与鼻腔结构变异引起蝶筛隐窝处引流不畅，更容易导致局部pH值和湿度等环境变化，进而导致真菌生长，提示鼻腔结构性问题在目前SSFB的发病原因中占据越来越重要的地位。我们也发现，SSFB几乎都发生在单侧，左右侧比约为2∶1，可能也与鼻中隔左偏病例较多有关。

与上颌窦真菌球多数表现为鼻腔臭味、涕中带血及鼻塞等常见鼻部症状不同，由于SSFB总体上比较少见，临床表现常不典型，缺乏特异性体征，患者可首诊于多个科室，容易漏诊和误诊。单从文献报道也验证了这点。Kim等[4]报道47例SSFB患者中28例首诊症状是鼻部症状，26例患者有头痛表现。而更多的学者认为SSFB患者主要症状是头痛。Lim等[5]总结20年收治的所有孤立性SSFB患者出现头痛的比例达到72.3%，而真正以鼻部症状就诊的比较少见。 国内朱新华等[6]报道的结果也类似，发现SSFB患者出现头痛的比例达到72.7%。当然SSFB的症状之所以差别大，与许多原因有关，包括鼻腔结构变异、气候环境因素、是否急性感染以及患者的重视程度等。从我们总结的数据来看，21例SSFB患者出现头痛18例，但多数患者在耳鼻喉科就诊之前已经在其他科室如神经科、眼科，甚至精神睡眠科就诊多次，真正以头痛为主诉来耳鼻喉科首诊者仅有5例，而且来我科就诊时4例处于急性感染期，伴有明显的鼻部症状。从患者的头痛主诉部位来看，位于眶部最多，达到9例。分析可能与蝶窦毗邻眶尖部有关，另外枕部、顶部也常见发生，额颞部相对少见；同时头痛发生时间也不像急性蝶窦炎有一定的规律性，性质为钝痛或针刺样疼痛，发作因个体和病变性质及范围而不同，可为持续性或间隙性，但由于头痛部位及发生时间的无规律性，常常困扰着患者不能正确及时就诊。

SSFB也可引起鼻部症状，包括涕中带血或者嗅觉减退，在急性感染时还可出现脓涕或鼻塞。病情严重时偶有压迫或侵蚀骨壁累及邻近神经而导致相应的症状[7]，但我科遇到的患者病变影响范围比较局限。由于SSFB症状的多样性，即使常见的头痛也仅表现出不一致的规律性，所以需要相关学科医师格外重视。通过最近2年观察的病例发现，由于高分辨率CT及MRI的普及，结合患者症状表现，越来越多的患者能够早期发现并及时就诊。

CT由于能较准确地反映真菌球的特点，对其诊断及鉴别诊断具有重要意义，目前已成为诊断真菌球的首选检查[8]。真菌球的CT常见表现为病变侧鼻窦内充满密度不均匀似毛玻璃样的软组织密度影，尤其是高密度钙化影比较常见[9]。对于典型CT特点的患者，真菌球往往诊断不难，且容易与细菌性鼻窦炎相鉴别。我们本次观察有17例SSFB符合真菌球的典型CT表现，说明鼻窦CT在真菌球诊断时具备较高的应用价值。但SSFB又不完全等同于真菌球，它也具有自身的特点。我们发现SSFB具有以下非特征性CT改变：①类似一般鼻窦炎的均匀低密度病灶；②窦壁骨质破坏；③窦壁骨质增厚、硬化。针对出现上述非特征性CT改变，分析其原因可能与病情处于不同的发展阶段有关，早期或伴有感染明显时可出现类似于鼻窦炎的均匀低密度病灶，中期随着炎性刺激可出现局部骨质增生，而当病变继续发展至后期可出现窦壁骨质破坏。由于蝶窦周围特殊的解剖结构，CT上出现窦壁骨质增厚、硬化改变相对更为多见。由于鼻窦CT的典型表现在患者中很多都会出现，因此对于SSFB的诊断有着非常高的价值，而且可以指导鼻内镜手术[10]，但同时也要重视SSFB的非特征性CT改变。

尽管SSFB具有特征性CT改变，当出现非特征性CT改变时还需要与以下疾病相鉴别。①SSFB与慢性化脓性蝶窦炎。前者局部和全身抗炎治疗效果不佳，有进行性加重趋势；后者抗炎治疗效果多数明显。后者CT表现主要是密度增高，偶可见液平面。②SSFB与蝶窦恶性肿瘤。肿瘤块影较均匀，密度低，CT值平均为30～45 Hu，较前者相对较低；SSFB骨破坏较局限，多呈膨胀性骨质吸收，以内侧壁为主，多伴骨增生。肿瘤以溶骨性改变为主，多为虫蚀状、融雪状或大范围骨消失；SSFB窦腔形态正常或轻度改变，向周围扩展时范围局限，边界锐利、界限清晰。肿瘤占位效应明显，窦腔常明显扩大，向周围侵犯时与周围组织结构、脂肪分界不清。

当然，一旦SSFB诊断明确，与其他孤立性蝶窦病变一样，其治疗方式首选鼻内镜下蝶窦开放术[11-12]。鼻内镜下手术治疗不仅视野清晰、创伤小，恢复也快。为了防止SSFB术后复发，促进引流通畅，术中要尽可能扩大蝶窦开口，尤其是前壁。术中如果暴露不好，可以借助30°或45°内镜，彻底暴露蝶窦腔各壁，防止真菌团块及病灶残留。如果伴有鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大、鼻息肉等鼻腔结构性病变，需首先去除这些病变组织，保持鼻腔视野宽敞，同时也可促进鼻腔通气引流。对于SSFB可疑的患者，考虑炎症引起的可以先用药治疗，并定期观察病情变化，根据症状调整治疗。用药后可再复查CT进行对比，如无明显改善，可行手术治疗。如需排除占位性病变，还需要行增强CT或MRI检查。SSFB治疗一般不需要全身应用抗真菌药物，但对于鼻内镜术中是否需要抗真菌药冲洗，临床上仍有争议。从我科术后随访患者来看，术中均未行窦腔内抗真菌药物冲洗，1年内的随访未见复发病例。

尽管SSFB一般不具有侵袭性，但基于蝶窦周围复杂且重要的解剖结构，当病情加重时也会引起严重的并发症，所以为了提高诊断率，以便早期发现，及时治疗，需要充分了解SSFB的特点。我们的体会如下：①针对40岁以上的人群，出现反复头痛，需及时行鼻窦CT检查排除SSFB；②由于SSFB症状多以头痛为主，常牵涉到多个学科，所以需增强神经科、眼科及耳鼻喉科的协作，可以建立一个多学科协作平台，尽可能减少漏诊和误诊；③对于临床诊断和可疑SSFB患者，需要进一步行鼻内镜检查；④如诊断为SSFB，鼻内镜手术是最好的治疗方式，术中不仅要彻底清除病灶，还要注意预防相关并发症。