张 晶，周 晶，田洋洋，宋 岩，于鸿源，纪 微

(吉林大学第一医院神经外科监护室，吉林 长春 130021)

医院感染预防与控制是医疗机构安全管理的重点工作，而重症监护病房(intensive care unit，ICU)是医院感染的高风险科室之一。研究[1]显示，ICU感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (methicillin-re-sistantStaphylococcusaureus，MRSA)的患者病房环境中 MRSA 检出率高达73%。一项回顾性队列研究[2]显示，曾居住过耐万古霉素肠球菌(vanco-mycin-resistantEnterococcus，VRE)感染患者的病房中，患者发生VRE感染的概率明显高于无VRE患者居住过的病房。患者床单元及ICU内医务人员手高频接触的环境物体表面与医院内病原微生物的传播密切相关[3-4]。神经外科ICU作为感染高危科室之一，高频接触物体表面的清洁消毒工作尤为重要[5-7]，是医院感染管理的关键环节。目前对于高频接触物体表面的消毒方案尚无定论，本研究旨在调查神经外科ICU高频接触物体表面消毒现状，探讨最佳消毒频次，并制定针对性对策，提高医院感染管理质量，减少或避免医院感染的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取吉林大学第一医院神经外科ICU为研究地点。通过文献检索及咨询神经重症病学专家，并依据2016年12月国家卫生与计划生育委员会发布的《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》中对“高频接触表面”的定义，最终选取床栏、微量泵、监护仪按钮、洗手液按压开关、鼠标、病历的物体表面共6项为研究对象。每日7：00统一擦拭后，8 h内不再采用其他消毒方法进行消毒。排除试验期间内患者死亡或出院需进行终末消毒的床单位。

1.2 研究方法

1.2.1 分组及采样时间 将该科室使用中的6种研究对象分别进行编号，每种研究对象采用抽签的方式分为4组，做好记录。每日7：00严格按照双链季铵盐消毒擦拭巾[主要有效成分：双癸基二甲基溴化铵，含量为(0．2±0．02)%，卫消证字(2012)第0007号]的使用说明，统一进行消毒。将采样时间点确定为消毒后2、4、6、8 h，每种研究对象分别按组别在规定时间点进行采样(如床栏的第一组在消毒后2 h采样，第二组在消毒后4 h采样，以此类推)。

1.2.2 采样方法 由专人进行，用5 cm×5 cm 灭菌规格板放在被检物体表面，用浸透中和剂(卵磷脂吐温胰蛋白胨大豆培养基)的棉拭子，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面<100 cm2取全部表面，被采表面≥100 cm2取100 cm2。采样后将棉拭子放回试管内，震荡80次后立即送检。

1.2.3 接种方法 使用移液器配置100 μL一次性使用吸头，从采样后已充分混匀的中和剂中进行取样，将100 μL全部滴于培养皿上，然后采用三区划线密涂法涂匀，置37℃恒温箱中培养48 h。未使用的同批次中和剂以相同方法接种于培养皿作无菌对照试验。

1.3 质量控制 综合《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》和文献[5]的推荐意见，采用双链季铵盐消毒擦拭巾，能达到消毒效果。为降低护理员及保洁员对物体表面清洁效果的不确定性[8-9]，邀请医院感染管理科专职人员对擦拭方法进行规范培训，培训后通过考核者才可加入此研究。该科室每日例行消毒2次(7：00、16：00)。采用双链季铵盐消毒擦拭巾使用统一方法擦拭后，物体表面平均菌落数≤5 CFU/cm2，符合《医院消毒卫生标准》(GB15982-2012)中对ICU 物体表面的要求。监护室共设有7个隔断，随机安排患者，减少因患者病情不同而导致偏倚发生。为避免霍桑效应，本次研究实施单盲法，试验期间向临床工作人员隐瞒调查对象。

1.4 统计方法 培养48 h后由医院感染监控专职人员读取消毒后2、4、6、8 h的菌落数，应用 Excel表格以双人录入的形式录入原始数据，应用 SPSS 18．0软件进行数据统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，不同时间点组间比较，若方差齐采用方差分析，方差不齐采用秩和检验。两两比较采用LSD检验，以P≤0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

床栏和监护仪按钮消毒后不同时间点采样菌落数比较，差异无统计学意义(均P>0．05)，平均菌落数均<5 CFU/cm2。微量泵、洗手液按压开关、鼠标、病历消毒后不同时间点采样菌落数比较，差异具有统计学意义(均P<0．05)。两两比较结果显示，微量泵、洗手液按压开关、鼠标、病历四类物体表面消毒后8 h的菌落数均高于消毒后6 h，差异具有统计学意义(均P<0．05)。见表1。

表1 六项高频接触物体表面消毒后4个时刻菌落数比较(CFU/cm2)

a：采样标本数为30份；b：采样标本数为31份；c：采样标本数为32份；d：采样标本数为36份；其余采样标本数均为33份

3 讨论

高频接触物体表面是医院环境物体清洁消毒工作的重点，高频接触物体在临床操作中使用频率高，与医务工作者直接接触，且病房环境中普遍存在，在医院环境污染及不同患者间交叉感染方面起着重要的媒介作用，是医院感染管理的重点对象[10-11]。Huslage等[12]于2010年首次定义邻近患者区域中的高频与中频接触环境物体表面的名称。施丽莎等[13]2015年的研究结果表明污染程度较严重的对象为护理员手、保洁员手、吸痰管与吸引器连接处、床档等，提示需加强手卫生和高频接触物体表面的清洁与消毒，更好地预防和控制医院感染。上述研究对高频接触物体表面管理的重要性进行了充分的论证，但并未提及高频接触物体表面的消毒频次。仅在2016年颁布的《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》中有规定：重症监护病房高频接触的环境表面实施中、低水平消毒，每日≥2次。经调查，多数医院ICU 消毒频次为2～3次，皆为根据医院制度自行制定频次[14-15]，缺乏科研论证。如何因地制宜，切实提高高频接触物体表面的消毒效果，在保障医院感染管理质量的前提下实现最小消耗，值得研究。因此，本研究通过试验探讨ICU 高频接触物体表面的最佳消毒频次，以便指导临床制定切实可行的消毒方案，为医院感染管理提供有益的借鉴。

研究结果显示，床栏和监护仪按钮消毒后不同时间点采样菌落数比较，差异无统计学意义(均P>0．05)，平均菌落数均<5 CFU/cm2，表明在ICU 同样环境下，此两类物体表面规范消毒后的抑菌合格时间在8 h 以上。而微量泵、洗手液按压开关、鼠标、病历消毒后不同时间点采样菌落数比较，差异具有统计学意义(均P<0．05)，表明消毒8 h后此四类物体表面菌落数升高，建议增加消毒频次。与有关研究[16]报道的一次性双链季铵盐表面消毒湿巾，建议8 h为最佳消毒间隔时间结果一致。高频接触物体表面在同一医疗环境、消毒标准下，随着时间的推移，受污染程度不同，即消毒后抑菌时间段不同，提示可根据物体表面被接触的频率和受污染概率确定环境物体表面清洁和消毒的频次，实现医疗环境感染控制的精准管理，需要再进一步研究和探讨。

有研究[17]报道，医疗机构环境清洁情况并不乐观，调研上海市71所医院环境清洁消毒现状发现，仅39．45%的环境物体表面清洁消毒达到每日2次。临床工作中环境物体表面的消毒频次是否按照规范要求执行，是达到消毒效果的关键环节。

本研究中，6类采样对象中有4类需增加消毒频次，科室质量管理组根据高频接触物体表面特点、数量及使用人群等因素，制定个性化改善方案。(1)洗手液按压开关使用人群多，按压洗手液原则上使用手背(受污染概率小)，但实际工作中未执行，科室同时期共有75瓶洗手液在使用中，如实施每日3次擦拭消毒，操作较繁琐。因此，从系统上寻找解决思路，引进洗手感应监测仪，统一安装后，依靠感应即喷出足量洗手液，同时记录频次(每人佩戴特定胸牌，仪器可扫描)。既避免手按压导致细菌传播，又可监测洗手依从性，从根本上解决隐患。(2)鼠标位置较多且分散，引进可冲洗式鼠标，每日3次清洗。(3)吸痰管负压按钮处，修改操作规范，佩戴薄膜手套实施密闭式吸痰。(4)微量泵增加日消毒频次，由2次/日改为3次/日，即7：00、15：00、23：00进行擦拭消毒。制定细化、多元化、有针对性的改善措施，促进医院感染管理质量和水平的提高。

本研究表明不同高频接触物体表面的污染情况存在一定差异，临床工作中统一消毒频次，难以保证医疗安全。本研究仅局限于一个ICU，样本量有限，应进行大样本、多中心的调查，更好的反映整体的状况。鉴于医院环境管理现状，有学者[18-19]建议将医院环境卫生作为一门以循证医学为基础的学科，建立可量化的医院环境清洁度监测与评估体系。高频接触环境物体表面管理尚存在细化的空间，如何科学探索，建立以循证医学为基础的标准化的清洁策略和规范，为我国医院环境物体表面的卫生管理模式积累更多的循证依据，值得继续探讨和研究。