刘宗辉 舒茂国 刘翔宇 崔风强 杨玉庆 巫姜

[摘要]目的：探討改良垂直埋没褥式缝合在乳房切口缝合中的应用效果。方法：收集2017年4月-2017年9月以“乳腺包块”就诊的患者资料，以手术切口为研究对象，根据缝合方式不同分成两组，BIS组行皮内埋没缝合（buried intradermal suture ， BIS），WE-MBVMS组行楔形切除结合改良埋没垂直褥式缝合（wedge-shaped excision and modified buried vertical mattress suture， WE-MBVMS），分析对比两组的基本信息、术后切口即刻的外貌特征、随访期间的并发症发生率以及术后3个月的瘢痕评分状况。结果：最终纳入患者共92例，切口96个。两组患者均为亚洲女性，均无抽烟及酗酒史，术后病理显示均为良性包块，年龄层次、切口长度及部位比较，差异无统计学意义（P>0.05）。WE-MBVMS组术后即刻外翻高度（4.65±0.92）mm明显大于BIS组（0.98±0.55）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。WE-MBVMS组并发症发生率为2.2%（1/46）低于BIS组（8.0%，4/50），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。POSAS评分及VSS评分显示，WE-MBVMS较BIS可获得更好的满意度，WE-MBVMS较BIS可获得更窄的瘢痕，差异有统计学意义（P<0.05）。但两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：WE-MBVMS可更好地实现切口外翻，术后3个月的瘢痕评价优于BIS，故WE-MBVMS在乳房切口的应用可获得更令人满意的愈合效果。

[关键词]乳腺包块切除术;乳房切口;改良的垂直埋没褥式缝合;皮内埋没缝合;瘢痕

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）04-0120-05

Abstract： Objective  The purpose of the study is to compare the cosmetic results of WE-MBVMS with the BIS in mammary incisions. Methods  The clinical information were collected from those patients who had mammary gland tumors and had received treatment from hospital during April 2017 to September 2017. Incisions after the lumpectomy were selected as research objects. After sorting all of information into two groups by different suture techiques， WE-MBVMS or BIS， the compared parameters will be the basic information of patients， the maximum degree of incision eversion achieved immediately postoperatively， complication rates， and the scores of the scar over the 3-month follow-up period. Results  Finally 92 patients and 96 incisions had been made a detailed analysis. Both groups of patients were Asian women and had no history of smoking and alcoholism. The pathological results of lumps were benign. There was no significant difference in age， incision length and location between the two groups（P>0.05）. The height of valgus in WE-MBVMS group was （4.65±0.92）mm immediately after operation， which was significantly higher than that in BIS group（0.98±0.55）mm， the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in WE-MBVMS group was 2.2% （1/46） lower than that in BIS group （8.0%， 4/50）， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Total POSAS and VSS scores in WE-MBVMS group were significantly lower than those in BIS group （P<0.05）. The width of scar in WE-MBVMS group was significantly lower than that in BIS group （P<0.05）. However， there was no significant difference in VAS score between the two groups（P>0.05）. Conclusion  The WE-MBVMS provided superior wound eversion and better aesthetic outcomes than the BIS，and deserved clinical promotion.

Key words： lumpectomy; mammary incision; modified buried vertical mattress suture; buried intradermal suture; scar

随着生活节奏及工作压力的加剧，乳腺包块在女性人群的发病率逐渐升高，具有癌变可能，不容忽视[1-2]，目前治疗仍以手术切除为主。对于女性而言，乳房是重要的美学器官，故乳房皮肤的美观状况也会受到格外关注[3]。因此，乳房手术的效果不仅包括肿块的完整切除，还有皮肤的美观愈合，而伤口的缝合效果是关乎到皮肤愈合的直接因素[4]。理想的皮肤缝合技术应该能实现适度外翻、紧密对合、充分减张、止血良好、不留异物、护理方便以及没有线痕[5-6]。为了尽可能接近这一原则，本次通过总结临床经验提出了楔形切除结合改良的埋没垂直褥式缝合（wedge-shaped excision and modified buried vertical mattress suture， WE-MBVMS），并成功地改善了2例患者的瘢痕状况[7]，但仍缺乏大量临床对比资料对其深入论证。尤其是与外科教材中的标准皮下缝合技术即皮内埋没缝合（buried intradermal suture， BIS）[8-10]的比较资料至今仍是空白。故本研究通过临床观察，对比WE-MBVMS和BIS的临床特征和预后效果，来探究实现乳房切口愈合美观效果的更好方法。

1  资料和方法

1.1 研究对象：收集2017年4月-2017年9月空军军医大学西京医院门诊连续接诊的患者。本研究遵循赫尔辛基宣言及相关伦理学要求。每位患者均需提供口头或书面形式的知情同意书，所有外科医生均经过培训已熟练掌握这两种缝合技巧。因本研究是以切口为单位进行观察，故对于有2个或者以上切口的患者，将以每一个切口作为独立研究对象。

纳入标准：年龄18～60岁女性;乳腺包块术后的Ⅰ类切口，长度至少1cm。

排除标准：患有影响伤口愈合的慢性疾病（如糖尿病、风湿病、严重营养不良、肝病、肾病等）;处于妊娠期或者哺乳期;无法完善随访资料;不能承受研究风险;不能以口头或书面形式完成知情同意;无法正常交流。

1.2 实施方案：根据患者自身选择及临床实际需求分为两组，即“BIS组、WE-MBVMS组”。

1.2.1 BIS具体步骤：修剪两侧的伤口边缘，使其垂直于皮肤表面;缝合从一侧创缘的皮下组织深层开始，缝针穿过皮下組织向上走行，从创缘处真皮浅层离开;在对侧创缘，依据镜像原理对称实施缝合。最后，伤口表面是平整的，结埋在伤口深层，体表不留缝线。从横截面上看，缝线的轨迹是“圆”形的。

1.2.2 WE-MBVMS[7]具体步骤：修剪创缘时，将深层的皮下组织适当多去除一部分，使伤口两侧皮缘向中心呈一定角度倾斜，在横截面上看类似“等腰梯形”。缝合同样从皮下组织深层开始，缝针进入真皮层后沿着弧形轨道尽可能向远处走行;在创缘断面，缝针从真皮与皮下组织交界处穿出;在对侧创缘，依据镜像原理对称实施缝合。线结收紧时有更多的真皮组织被环扎在线圈内，创缘可以实现外翻。从表面看来，伤口要凸出体表，周围伴有许多细小皮肤褶皱;从横截面上看，缝线的轨迹呈“桃心”样。

1.2.3 手术操作过程：常规消毒铺单后，术区实施局部浸润麻醉，逐层切开皮肤、浅筋膜、腺体，完整取出乳腺包块后依次缝合腺体、浅筋膜，最后皮肤层的缝合是本研究关注的重点。根据缝合要求适当修剪挫伤的皮缘，用4-0薇乔可吸收缝线分别实施两种缝合技术。皮下缝合结束后，将多抹棒凝胶涂刷在表面，等其完全凝固后行加压包扎。

1.3 资料收集及观察指标：术后即刻，记录切口的外貌特征，即最大外翻高度。随访期间，记录切口的并发症发生情况，包括线结反应、伤口感染、伤口裂开等。

术后3个月，患者和观察者依据瘢痕评价量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）、温哥华瘢痕评分量表 （Vancouver scar scale，VSS）和视觉模拟评分量表（Visual analog scale，VAS）评价瘢痕状况。VSS是临床研究中应用最为广泛的瘢痕评价量表，主要包括血管分布状况、柔韧度、色素沉着、高度，最低0分代表正常皮肤，最高13分代表愈合最差的瘢痕[11]。VAS是一条长10cm的横线，受试者在上面打分，0分代表非常满意，10分代表非常不满意[12]。POSAS分为OSAS部分和PSAS部分，每一项中1分代表正常皮肤，10分代表最差的瘢痕状况，总分波动在6～60分，分数越低越接近于正常皮肤;观察者完成OSAS部分，主要包括血管分布、色素沉淀、厚度、规则程度、柔韧度、表面面积;患者完成PSAS部分，主要包括疼痛程度、瘙痒程度、颜色变化、硬度、厚度、表面平整度[13-14]。

瘢痕的宽度在3份量表中并未得到具体体现，因此被设定为单独观察指标。通过电话、社交软件（比如微信等）等通讯手段及门诊复查等方式实施随访，并做好问卷调查和影像资料记录。所有瘢痕评价由1名对分组不知情的医生完成。

1.4 统计学分析：利用独立t检验或Wilcoxon符号秩检验来比较两组年龄、切口长度、术后直接外翻高度、3个月后瘢痕宽度以及3个评分量表的情况。应用卡方检验对比切口分布状况以及随访期间并发症发生率。所有统计检验结果均给出统计量及相应P值，均采用双侧检验，P<0.05被认为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组一般资料比较：本次共收集患者100例，7例因未完善随访资料而排除，1例因既往瘢痕疙瘩病史而排除，故最终纳入研究患者92例。其中有4例患者具有2处包块，分别行不同切口取出，故共计切口96个，病理结果均为良性。BIS组患者48例，切口50个;WE-MBVMS组患者44例，切口46个。患者均为亚洲女性，均已排除慢性疾病以及瘢痕疙瘩病史，均无抽烟及酗酒史。两组年龄、切口长度、切口部位等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组切口的术后即刻比较：WE-MBVMS组术后即刻外翻高度（4.65±0.92） mm明显大于BIS组（0.98±0.55） mm，差异有统计学意义（t=-23.844，P=0.000），表明WE-MBVMS可以使切口更好地实现外翻。

2.3 两组并发症发生情况比较：术后共出现5处线结反应，BIS组4处（8.0%，4/50），WE-MBVMS组1处（2.2%，1/46），经清创换药后均成功愈合。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.678，P=0.410）。

2.4 两组治疗后3个月瘢痕评分结果比较：术后3个月，先前外翻的切缘均已变平坦。POSAS评分显示：PSAS部分，两组在瘙痒程度、疼痛程度、色泽差异及瘢痕软硬度方面评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），但WE-MBVMS组的瘢痕厚薄程度、平整程度以及总分优于BIS组，差异有统计学意义（P<0.05）;OSAS部分，观察者在对瘢痕血管分布状况、色素沉着状况和柔韧度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），但WE-MBVMS组的瘢痕厚度、表面平整度、表面积以及总分优于BIS组，差异有统计学意义（P<0.05）。且WE-MBVMS组的瘢痕宽度、VSS评分优于BIS组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3  讨论

为改善术后切口瘢痕，提出了WE-MBVMS[7]，理论上相对于传统皮下缝合技术具有以下特点：首先，切缘的楔形修整将利于切口闭合后充分外翻;其次，楔形切除使得创缘两侧真皮层的接触面积增大，局部再连/再通的微血管数量增多，利于血供重建;第三，“心形缝合”的走针方式既能保证创缘处的真皮层内没有缝线异物，又能够实现切口的精确对合，避免刺伤创缘处真皮;第四，缝针尽可能在真皮层潜行较远的距离，可以抓持更多质地坚韧的真皮组织，实现了创缘充分减张，从而抑制瘢痕形成[15]。为弥补两种缝合技术临床对比资料的空白，本研究通过回顾性分析对比WE-MBVMS和BIS的临床应用效果，探究可减轻术后瘢痕的方法。

本研究发现WE-MBVMS较BIS在术后即刻可提供更好的切缘外翻。外翻一直被认为是可以减轻瘢痕的措施，如Moody等[16]的研究中，将可实现外翻的连续水平褥式缝合同单纯连续缝合进行对比，发现褥式缝合可提供更好的美观效果。Wang等[17]的研究中，將外翻程度更高的折返埋没缝合同埋没垂直褥式缝合进行对比，发现折返埋没缝合可获得更好的愈合美观效果。Yang等[18]的研究发现间断埋没垂直褥式缝合较传统皮内缝合可获得更好的瘢痕评价结果。但Moody等[16]和Yang等[18]的研究均采用了不可吸收缝线缝合表皮，术后难免会留下线痕，而且拆线后缝线的张力维持便会消失，因此会影响对最终效果的判断。Wang等的研究中为避免线痕的干扰，没有缝合表皮，这样会导致表皮易于活动，影响皮缘浅层的对齐和切口愈合，进而带来偏倚。本研究同样没有在表皮层使用缝线，而是采用多抹棒粘闭。相关研究表明[19-22]，多抹棒同缝线具有相同的闭合效果，而且操作时间更短。因此，将多抹棒应用在两种方法的对比既保证了伤口表面的牢固性，又避免了线痕的产生。

随访期间BIS组并发症发生率略高于WE-MBVMS组，可能是因为WE-MBVMS不伤及切缘处真皮，缝线在此处距体表的距离较BIS更深，减少了线结外排的风险。但差异无统计学意义，不排除样本量较少的原因。另外，不同的缝合材料在人体的组织反应性不同，Regan等[23]发现单乔缝线的排线反应明显低于薇乔缝线，因此目前考虑线结反应与个人体质和缝线材料同样相关。Kang等[24]研究发现，通过多媒体社交软件可以提高术后护理及随访的效果;本研究同样采用微信等社交软件对患者进行宣教，消除了缝合早期切口不平整带来的困扰以及对多抹棒使用的疑问。

术后3个月外翻的皮缘均已变平坦，考虑薇乔缝线在术后1～3个月逐步失去张力直至完全吸收[5]，皮缘失去牵引而回落。最终瘢痕评分结果显示：WE-MBVMS较BIS可获得更令人满意的愈合美观效果。本次瘢痕增生主要发生在BIS组。Son等的研究表明[25]，真皮内异物残留和皮肤张力过大被认为是形成瘢痕增生的重要因素。WE-MBVMS的缝针行走在切缘处真皮层下方，不形成真皮层切口异物，故减少了炎性刺激。创缘外翻被认为可抵抗皮肤裂口向两侧的回缩，进而缓解皮缘张力，减少瘢痕增生[5-6，26-27]。依据这项理论，WE-MBVMS在真皮层中的行针距离更远，线结收紧后牵拉的真皮组织量更多，因此可增加创缘外翻程度，更好实现减张。但未来仍需进一步研究该技术同张力关系，来了解其减张程度和机理。

本研究随访时间为3个月，可能会有瘢痕稳固或许需要半年甚至1年时间的质疑。James等[28]研究发现同一个伤口术后3个月和1年的瘢痕评价对比并没有差异，因此瘢痕可能会随着时间延长而出现组织病理学上的变化，但未必能被瘢痕评分量表所识别，故认为3个月的随访是有意义的。此外，术后3个月皮下薇乔缝线已几乎完全吸收，体表多抹棒几乎完全脱落，均无法提供持续的张力支持，不同技术间的差异也会消失;相似的临床研究表明不同干预措施实施后3个月已可产生瘢痕外观效果的差异[17，29-31]。当然，如果今后课题可提供更长时间的随访数据，将有助于本研究的深化。

综上，本研究通过将WE-MBVMS和BIS在乳房切口处的应用效果对比分析，发现WE-MBVMS较BIS术后即刻可更好地实现外翻，术后3个月可获得更令人满意的瘢痕评价，值得临床推广。

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[收稿日期]2018-11-06