徐建光 沈军 张政 刘亚军 王元银

[摘要]目的：通過锥形束CT（cone beam computer tomography，CBCT）评价不同垂直骨面型患者颌骨骨皮质厚度，为正畸临床种植体支抗的使用提供参考依据。方法：选取（20～40岁）安徽医科大学附属口腔医院2012年-2017年拍摄过CBCT的129例正畸患者，根据头影测量结果将其分为高角、均角、低角三组，每组43例。在每例患者的CBCT影像上选取4个位点（尖牙与第一前磨牙之间、第一第二前磨牙之间、第二前磨牙与第一磨牙之间、第一二磨牙之间），分别测量上颌颊腭侧骨皮质以及下颌颊侧骨皮质厚度进行比较。结果：在上颌，低角患者尖牙与第一前磨牙之间区域的颊侧骨皮质厚度为（1.64±0.45）mm，显著高于均角患者的（1.39±0.24）mm和高角患者的（1.28±0.22）mm，差别具有统计学意义（P<0.05）;在第一前磨牙与第二前磨牙之间的区域，高角患者的骨皮质厚度（1.27±0.15）mm明显低于均角患者（1.45±0.22）mm和低角患者（1.54±0.31）mm，差别具有统计学意义（P<0.05）;第二前磨牙和第一磨牙之间，以及第一磨牙和第二磨牙之间的骨皮质厚度具有类似的趋势。在下颌，牙槽骨颊侧骨皮质厚度与上颌牙槽骨结果趋势相同，均表现为高角患者骨皮质厚度最低，其次是均角患者，骨皮质厚度最高的低角患者。结论：高角患者具有更低的皮质骨骨密度，针对这类患者，临床医生应该选择一些额外增加支抗钉稳定性的措施。

[关键词]垂直骨面型;高角;骨密度;骨皮质;锥形束CT;种植体支抗

[中图分类号]R783.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）04-0074-03

Abstract：Objective To compare the cortical bone thickness of the maxilla and mandible alveolar process in different vertical facial types using cone-beam computed tomography and provide reference for clinical orthodontists in using implant anchorages. Methods 129 images of adult patients （20-40 years old） in the Affiliated Stomatologic Hospital of Anhui Medical University from 2012-2017 were selected，and divided into 3 groups （low， normal， and high-angle） according to the cephalometric analysis.The cortical bone thickness of four measurement sites （the interradicular areas between the canine and first premolar，the first and second premolars， the second premolar and first molar，and the first and second molars） were measured using cone-beam computed tomography. Results  In the maxilla alveolar process， the buccal cortical bone thickness of the interradicular areas between the canine and first premolar in the low angle patients was （1.64±0.45）mm， which was higher than normal angle patients （1.39±0.24）mm and high angle patients （1.28±0.22）mm （P<0.05）; the thickness of the interradicular areas between the first and second premolars in the high angle patients was （1.27±0.15）mm，which was lower than normal angle patients （1.45±0.22）mm and low angle patients （1.54±0.31）mm （P<0.05）.The mandible alveolar process possessed the similar trend with the maxilla one. Conclusion High angle patients had the lowest cortical bone thickness compared with normal and low angle patients.Clinicians should apply some extra methods in enhancing the stability of implant anchorages for those high angle patients.

Key words：vertical facial skeletal types; high angle; bone density; cortical bone; cone beam CT（CBCT）;implant anchorage

种植支抗的出现使得移动牙齿需要的绝对支抗成为可能，在支抗钉植入过程中，植入部位的软组织情况、相邻牙齿牙根间距以及骨的质量，都是决定手术成功与否的关键因素[1]。其中，植入部位良好的骨密度又是支抗钉在颌骨内维持稳定的重要保障[2]。患者的垂直骨面型是临床矫正设计需要考量的重要因素，而不同的患者有不同的垂直骨面型，在很大程度上说明了个体的基因参与了垂直骨面型的形成及发展;这也决定了不同垂直骨面型的患者，颌骨的密度理论上也是不同的[3]。目前临床上认为低角患者骨密度最大、均角居中、高角患者的颌骨骨密度最低，然而这些结论缺乏详细的数据支撑。近年来，随着CBCT的出现以及技术的不断进步，颌骨的三维测量成为趋势。本研究利用CBCT技术，测量不同垂直骨面型患者上下颌骨不同区域的骨密度情况，分析比较骨面型与骨密度的关系，为临床种植支抗的植入提供理论指导。

1  资料和方法

1.1 一般资料：收集安徽医科大学附属口腔医院2012年-2017年拍摄过CBCT（美亚FOV，12×8mm）的129例正畸患者资料，按照以下标准进行筛选：①无伴有骨吸收的牙周疾病;②年龄20～40岁;③无唇腭裂;④侧量区域无缺失牙或埋伏牙;⑤无系统性疾病。

1.2 方法：根据头影测量结果将患者分为高角组、均角组及低角组。本研究每例患者仅选择一侧的骨皮质进行测量，分别测量上颌颊腭侧骨皮质以及下颌颊侧4个位点骨皮质厚度：尖牙与第一前磨牙之间、第一第二前磨牙之间、第二前磨牙与第一磨牙之间、第一二磨牙之间。首先，在CBCT矢状向图像上定位测量区域，调整图像，使垂直参考线与距离牙槽嵴顶4mm部位的牙根长轴平行，并均分该部位相邻两牙根之间的间隙;其次，在CBCT垂直向图像用来进一步确定参考线均分测量部位相邻两牙根之间的间隙;最后在CBCT冠状面图像上完成选定部位骨皮质厚度的测量。

1.3 统计学处理：计量资料采用x?±s表示，使用统计学软件SPSS 19.0进行统计分析，检验三组测量值之间是否有统计学意义。测量数据先进行正态分析，然后采用方差分析进行组间比较 ，所有检验均为双侧检验，检验水准α=0.05。

2  结果

2.1 上颌牙槽骨骨皮质厚度测量结果

2.1.1 颊侧骨皮质厚度测量：在尖牙与第一前磨牙之间的区域，低角组患者的骨皮质厚度明显高于前两者，差别具有统计学意义;在第一前磨牙与第二前磨牙之间的区域，高角组患者的骨皮质厚度明显低于均角组和低角组患者;第二前磨牙和第一磨牙之间，以及第一磨牙和第二磨牙之间的骨皮质厚度具有类似的趋势。见表1。

2.1.2 腭侧骨皮质厚度测量：在所有的测量区域，低角组患者的腭侧骨皮质厚度均高于均角组和高角组患者，差别具有统计学意义。见表2。

2.2 下颌牙槽骨颊侧骨皮质厚度测量结果：下颌牙槽骨颊侧骨皮质厚度与上颌牙槽骨结果趋势相同，均表现为高角患者骨皮质厚度最低，其次是均角患者，骨皮质厚度最高的为低角组患者。见表3。

2.3 上下颌骨皮质厚度值的第5百分位数：在骨皮质厚度较低的高角患者中，上颌颊侧区域尖牙与第一前磨牙之間骨皮质厚度值的第5百分位数为0.96mm，第一、二前磨牙间值为1.00mm，第二前磨牙与第一磨牙间值为0.96mm，第一、二磨牙间值为0.90mm;在上颌腭侧区域，除了第一、二前磨牙间值为1.16mm外，其他各部位的值均为1.00mm;在下颌颊侧区域，尖牙与第一前磨牙之间骨皮质厚度值的第5百分位数为0.93mm，第一、二前磨牙间值为1.00mm，第二前磨牙与第一磨牙间值为1.10mm，第一、二磨牙间值为1.57mm。见表4。

3  讨论

微型种植体支抗手术植入及移除过程简单、易掌握，对患者依从性要求较低，能够协助完成各种复杂牙齿移动等。因此，越来越多的学者对其进行了深入研究。稳定的种植体支抗是成功正畸治疗的保证，目前，公认的种植体支抗植入成功标准包括种植体在颌骨内稳定无松动脱落、种植体周围没有炎症发生、种植体周围骨质稳定无异常吸收及种植体邻近结构无异常[4]。微种植体支抗的稳定性受多种因素影响，如：局部解剖结构、微种植体支抗的设计、口腔卫生以及后期施加的力量等[5]。有报道指出，引导钻助攻时产生的热[6]、支抗钉植入的角度[7]以及医生的临床经验[8]均与种植体支抗的稳定性有关。在众多因素中，局部解剖结构，尤其是植入部位的骨皮质厚度，对微种植体支抗植入成功与否影响更加直接[9]，究其原因，普遍认为种植体支抗的初期稳定性取决于支抗钉与皮质骨的紧密接触。本文研究发现，颌骨的骨皮质厚度与患者的垂直骨面型密切相关，相对于均角组和高角组患者，低角患者具有更厚的骨皮质厚度。种植体支抗的植入部位有众多选择，上颌可以作为支抗钉植入的部位有牙槽骨颊腭侧相邻两牙牙根之间、上颌结节、颧牙槽嵴、腭中缝两侧等，下颌可以作为支抗钉植入的部位包括牙槽骨颊侧相邻两牙牙根之间、颊棚区、磨牙后区等。尽管如此，临床上选择最多的支抗钉植入区域还是上颌的牙槽骨颊腭侧相邻两牙牙根之间以及下颌的牙槽骨颊侧相邻两牙牙根之间。因此，本研究选择尖牙与第一前磨牙之间、第一第二前磨牙之间、第二前磨牙与第一磨牙之间、第一二磨牙之间的四个位点作为测量区域。

有研究报道[2]，不小于1mm厚度的骨皮质是确保种植体支抗成功的最低要求。本文研究结果显示即使是骨皮质厚度最低的高角患者人群，骨皮质厚度也能达到或接近1mm。需要临床医生注意的是，高角患者的上颌颊侧区域，以及均角和高角患者的下颌尖牙与第一前磨牙颊侧区域，仍有5%患者的值低于1mm，这提示大家在这类患者的这些区域进行支抗钉手术，失败的概率大概为5%。另外需注意的是，有报道[10]表明不同年龄阶段骨皮质厚度不一样，青少年人群的骨皮质厚度要低于成年人群，从而导致青少年患者种植体支抗失败的概率要大于成年患者。Park报道[1]年龄低于14岁的患者，种植体支抗失败的概率要高于成年患者。该研究选择的样本年龄区间为20～40岁，这提示我们青少年可能会有较多低于1mm骨皮质厚度的患者，要求临床医生在针对这类患者行支抗钉手术时要格外注意。除了年龄因素，有报道表明同一测量部位不同高度骨皮质厚度不同，Masumoto测量了同一部位从下颌体下缘往上10个切面的骨皮质厚度，发现不同的高度骨皮质厚度也不相同[11]。临床上，为了降低软组织炎症的发生，种植体植入的垂直高度一般位于膜龈联合处，该位置反映在牙槽骨上，大概位于牙槽嵴顶以下4～6mm[10]，因此，本研究仅选择了距离牙槽嵴顶4mm的部位作为骨皮质厚度测量的区域。

综上所述，本文高角患者的骨皮质厚度要低于均角和低角患者，提示高角患者具有更高的种植体植入失败概率。针对该类患者，如果种植体支抗是矫正设计的重要组成部分，临床医生应该选择一些额外增加支抗钉稳定性的措施，如：选用更粗的支抗钉，改变支抗钉植入角度以获得更多的种植钉-骨皮质接触面积，严格要求患者控制好口腔卫生，用钛板来代替钛钉等。

[参考文献]

[1]Park J，Cho HJ.Three-dimensional evaluation of interradicular spaces and cortical bone thickness for the placement and initial stability of microimplants in adults [J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，136（3）：314.e1-12.

[2]Motoyoshi M，Yoshida T，Ono A，et al.Effect of cortical bone thickness and implant placement torque on stability of orthodontic mini-implant[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2007，22（5）：779-784.

[3]Arun T，Isik F，Say?nsu K.Vertical growth changes following adenoidectomy [J]. Angle Orthod，2003，73（2）：146-150.

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[6]Benington IC，Biagioni PA，Briggs J，et al.Thermal changes observed at implant sites during internal and external irrigation[J].Clin Oral Implants Res，2002，13（3）：293-297.

[7]Wilmes B，Su YY，Drescher D.Insertion angle impact on primary stability of orthodontic mini-implants[J].Angle Orthod，2008，78（6）：1065-1070.

[8]Lim HJ，Choi YJ，Evans CA，et al.Predictors of initial stability of orthodontic miniscrew implants[J].Eur J Orthod，2011，33（5）：528-532.

[9]Moon CH，Park HK，Nam JS，et al.Relationship between vertical skeletal pattern and success rate of orthodontic miniimplants[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，138 （1）：51-57.

[10]Fayed M，Pazera P，Katsaros C.Optimal sites for orthodontic mini- implant placement assessed by cone beam computed tomography [J].Angle Orthod，2010，80（5）：939-951.

[11]Masumoto T，Hayashi I，Kawamura A，et al.Relation-ships among facial type， buccolingual molar inclination， and cortical bone thickness of the mandible[J].Eur J Orthod，2001，23（1）：15-23.

[收稿日期]2018-10-25