朱子勤 詹会霞 项 磊 朴胜华，，3*

（1 广东药科大学中医药研究院，广东 广州 510006；2 广东省代谢病中西医结合研究中心，广东广州 510006；3 国家中医药管理局重点研究室，广东 广州 510006）

糖尿病心脏病是Ledet于1979年首次提出，糖尿病冠心病是其中一种，是指糖尿病并发或伴发冠心病。有资料［1］表明糖尿病患者中，有 46% 的糖尿病患者已经合并了冠心病［2］。李瑞杰等［3］汇总了 3项国内外关于冠心病的大型临床研究得出结论：2/3冠心病患者合并高血糖。早在2004年美国胆固醇教育计划（NCEP）专家委员会颁布的成人治疗指南Ⅲ（ATP-Ⅲ）就提出糖尿病是冠心病的等危症。这两种疾病关系密切，糖尿病合并冠心病后的乘积效应，加速了动脉粥样硬化的进展［4］。糖尿病冠心病作为临床常见的重大、病机复杂疾病，中医学以其整体观、辨证论治和中药多靶点作用，在此类疾病上体现了独特的治疗优势，而辨证施治是其中的关键和基础，因此，证候研究十分重要。本文将近10年来有关糖尿病冠心病中医证候研究进展作以分析及总结，为后续相关研究提供借鉴。

1 古今医家对糖尿病冠心病病名的认识

中医学没有关于糖尿病冠心病的正式记载，但自《黄帝内经》起就有相关论述。如《灵枢·本脏》言：“心脆则善病消瘅热中”；《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“合脉微小为消瘅”；《伤寒论》记载：“消渴，气上撞心，心中痛热”；巢元方在《诸病源候论》载有：“消渴重，心中痛”；《医宗己任篇·消症》曰：“消之为病，源于心火炎炽”等［3］。现代著名医家吕仁和［5］教授指出糖尿病冠心病中医病名可称为“消渴病胸痹”。

2 对糖尿病冠心病病因病机的认识

关于糖尿病冠心病病因病机众医家论述颇多，如林兰等［6］在他人文献研究基础上普遍认为本病发生的病因与以下因素有关： （1） 七情郁结；（2） 饮食不节；（3）寒邪侵袭；（4）禀赋虚弱。病机以痰阻气瘀、寒凝血瘀、肾阳虚寒为主［7］。又如康兴霞等［8］在古今文献研究基础上认为，纵观近几十年糖尿病冠心病病因病机的研究大多从以下几个方面探讨：（1） 阴虚燥热，伤津耗气；（2）心脾两虚，痰瘀互结；（3）六郁致消，心脉受损；（4）久病生毒，毒损心络。

而根据该病本虚标实的病理特性有学者认为糖尿病冠心病病机为：（1）气阴两虚为本［9］，消渴病久，长久不愈，阴液亏损，津液损耗，久则阴损及气，而致气阴两虚。气行则血行，气虚则运血无力，血行不畅，内生淤血，阻滞脉络，心脉痹阻；阴津亏虚，则不能化精生血，血脉空虚，心脉失养，不荣则痛，而并发心悸，引起胸痹；（2） 血瘀，寒凝，痰浊为标［10］。消渴病，久治失治，气阴耗损。阴虚则血液无荣，血液黏稠，运行缓慢，久则留滞不行，阻滞脉络，而成瘀血，瘀阻心脉，心脉痹阻不通，而致此证。

3 对糖尿病冠心病中医证候认识

证候与疾病的症状和体征相关联。而作为疾病产生的结果，证候是病因、病理、体质等内外因素综合作用的状态。由于糖尿病冠心病是复合了糖尿病和冠心病两个疾病的特点，因此其证候更加复杂，总体以本虚标实为证候特征，加之体质、环境、年龄等因素差异，该疾病的辨证分型种类繁多。综观糖尿病冠心病中医证候近20年的研究进展，其中医证候特征以本虚标实为主，本虚为气、阴虚为主，标实除痰浊、血瘀外，湿热逐渐进入研究者的视野，且在其证候病机演变中占据核心枢纽作用。

如1997年出版的《糖尿病及其并发症中西医诊治学》，著名医家吕仁和教授结合临床将糖尿病冠心病分为心气阴虚、郁瘀阻脉型和心脾不足、郁气阻脉型。倪青等［11］总结林兰教授经验，将糖尿病冠心病分为气滞血瘀型、痰浊瘀阻型、寒凝血瘀型、气虚血瘀型。仝小林［12］认为消渴以阴虚燥热为核心病机，以阴虚内热、气阴两虚、阴阳两虚为主要证候表现，并发症则属于损的阶段，兼夹痰、瘀、毒等各种病理产物。林兰等［13］对84篇文献中 21，468个病例出现的证型进行证候要素的提取，糖尿病冠心病以阴虚证、气虚证、血瘀证等多见。张烩茹［14］对112例糖尿病冠心病患者统计分析得出主要证型排序依次为气阴两虚兼痰湿证、阴阳两虚兼痰瘀证、肝肾阴虚兼血瘀阻证、阳虚兼痰瘀证、气虚兼血瘀证。张旭颖等［15］研究发现106例糖尿病冠心病主要归于阴阳两虚、血瘀水停型，气虚血瘀型，气阴两虚型，痰湿血瘀型，脾虚湿盛型 5个证型。王婧文［16］对 100例糖尿病冠心病患者进行中医辨证分析发现，气虚血瘀及心阳不振为其主要证型，其次为气阴两虚证。

最近，有研究对全国六大地区 51家医院的 1，504名临床一线医生进行问卷调查，运用概率转移矩阵方法对糖尿病冠心病中医证候要素、证候特征及证候病机演变规律进行研究。结果表明其中，从糖尿病前期合并冠心病到糖尿病冠心病的过程，证候演变的转移概率由高到低前五位中有三个与湿热证有关，具体为气血两虚演变为湿热内结（转移概率41.88%），为最高；阴虚火旺演变为湿热内结之证（转移概率为 39.93%），居第 2位，瘀血阻络演变为湿热内结之证（转移概率为33.93%），居第4位，此外，还有脾气郁滞演变为湿热内结之证（转移概率为 18.75%）。糖尿病前期合并冠心病到后期冠心病的过程，转移概率最高的也为湿热内结转变为肾（阳）虚血瘀（转移概率为 69.06%），此外，湿热内结演变为肾（阴）虚血瘀（转移概率为19.73%），湿热内结演变为心脾两虚（转移概率为11.21%）。可见，湿热证在糖尿病冠心病中医证候演变中居核心枢纽地位（见图1）。

图1 糖尿病冠心病不同分期湿热证演变规律示意图

既往医家研究多重视痰浊、血瘀在疾病中的作用，对湿热在疾病证候演变中的作用未引起足够重视。今后可考虑开展糖尿病冠心病患者湿热证多中心、大样本、横断面抽样调查，运用多元统计方法，进行数据挖掘，进一步明晰其在该病中证候分布及演变规律，并运用现代先进多组学手段，揭示其生物学本质。

4 对糖尿病冠心病证候实质的认识

证是中医学概念，是中医临床用以概括疾病过程中不同阶段和不同类型的病机（含病因、病位、病性、病势等）的诊断范畴。证候实质即证候的微观本质，早在50年代末就开始了证实质的研究［17］。有学者提出［18］“证是机体在致病因素作用下，某些组织细胞的基因表达调控失常，诱生性地表达产生一些蛋白质和肽 (如细胞因子等)，这些物质的含量或生物学活性的相对或绝对升高，破坏了机体的自稳态平衡，引起神经-内分泌系统也发生相应的继发性改变，在体内产生一系列异常的级连病理生理生化反应，从而引起证候和实验室改变。”罗和古等［19］基于证候代谢组学的研究，提出了“证是机体对体内外各种环境变化和致病因素作出反应的一种功能状态，其外候表现为一组有相互关联的症状和体征群，其本质是机体失衡而致的代谢或其网路的改变”。近年来众多医家及学者采用现代医学、科学手段，探讨糖尿病冠心病中医证候的微观实质，尝试通过微观实质研究寻找不同证候之间、疾病与证候之间的关联及差异，但多关注证型与临床生化和功能指标的相关性［20］，在证本质研究上尚未取得突破性进展。

如丁麟［21］研究发现，在糖尿病冠心病的 2种主要中医证型中，痰浊证型与 Hb Alc、TC、HDL-C、LDL-C、血肌酐、WHR、BMI、HCY、全血粘度血浆粘度、PWV等心血管危险因素关系密切，瘀血证型与血压、红细胞聚集指数IMT、PT%活动度、凝血酶时间等心血管危险因素关系密切。李莉［22］对159例糖尿病冠心病患者研究分析总结发现，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇在痰浊闭阻证最高，瘀血阻滞证次之。潘力弢等［23］对82例糖尿病冠心病患者的研究发现，痰瘀互阻组及寒凝血瘀组、肾阳虚衰组各组HCY水平、hs-CRP水平明显增高；与肾阳虚衰组相比，痰瘀互阻组和寒凝血瘀组HCY水平、hs-CRP水平均明显增高（P均＜0.05）；痰瘀互阻组和寒凝血瘀组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。林湘东等［24］研究发现，APN和 hs-CRP与糖尿病冠心病气阴两虚证关系密切。

一些学者开展了糖尿病冠心病不同中医证型与患者心率失常和急性左心衰［25］、左室舒张功能［26］的相关性研究；也有学者［27］在糖尿病冠心病患者血 ACE基因 I/D多态性与血瘀和肾阳虚的相关性方面进行了积极的探索，认为ACE基因I/D多态性分布与糖尿病冠心病的发病和病情转归预后有关，D型等位基因可能是糖尿病冠心病，尤其是肾阳虚衰证发生的内在因素。但这方面的研究极少。

总的来看，近二十年糖尿病冠心病中医证候与临床指标的相关性研究多集中在痰浊证和血瘀证为主的六个证型，指标多集中在血脂、炎症、血常规、血液粘稠度、体表测量指数等，见表1。

表1 糖尿病冠心病临床检测指标与中医证型关系

糖尿病冠心病中医证候研究取得了一定的成果与进展，在其证候总体特征及分布上基本取得了一致的意见，均认为其证候特点为本虚标实、虚实夹杂，具体表现为本虚以气虚、阴虚为主，标实除传统的痰浊、血瘀证外，湿热证在疾病证候演变中具有核心枢纽地位，但尚未引起足够的重视。在具体辨证分型上，由于患者疾病程度、体质、环境因素、年龄等复杂因素的作用，存在一定差异。在该病证候本质的研究上，手段较单一，多为与疾病生化指标和功能的相关性研究，未取得突破性进展，今后应加强采用表观组学、基因组学、代谢组学等系统生物学技术和大数据分析等手段开展研究，以从整体上揭示证候的体内生物学本质。