梁冬梅宫晓丽

（威海市妇幼保健院儿科，山东 威海 264200）

儿童遗尿症定义目前尚无统一标准。国际儿童尿控协会（ICCS）指出儿童遗尿症指出是指达到 5岁或5岁以上的儿童在睡眠状态下发生的间断尿失禁［1］。是学龄期及学龄前期常见的泌尿系统疾病。虽然遗尿症有自愈倾向，但患儿常出现注意障碍、自卑、性格内向等心理障碍［2］。因此，寻求积极有效的治疗办法仍然具有重要的临床意义。临床中我们应用醋酸去氨加压素联合健脾止遗片治疗小儿原发性遗尿症，取得了较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年 5月—2017年 9月在我院遗尿症门诊确诊的原发性遗尿症患儿112例。所选患儿均符合国际疾病分类第 10版（ICD-10）《精神与行为障碍分类》中原发性遗尿症的诊断标准。按就诊顺序分成对照组和试验组，各 56例。对照组男 30例，女 26例；年龄 5～13岁，病程为自幼遗尿，遗尿次数为每周 2次以上并且持续 6个月以上。试验组男 32例，女 24例；年龄 5～12岁，病程为自幼遗尿，遗尿每周2次以上并且持续 6个月以上。2组患儿在年龄、性别构成、病程、遗尿次数等方面比较，差异均无统计学意义。所选患儿均常规行尿常规、腰椎平片、泌尿系超声检查，排除器质性病变，如尿路感染、慢性肾脏疾病、尿崩症、糖尿病及大脑发育不全等，并且排除治疗前存在高血压、水及电解质代谢紊乱、颅内高压的患儿。

1.2 临床药物 （1） 醋酸去氨加压素：0.1 mg/片（辉凌国际制药有限公司，批准文号：H20140285）；（2）健脾止遗片：0.31 g/片（山东中泰药业有限公司，批准文号：YBZ20092005）。

1.3 治疗方法 所有患儿配合心理治疗，均嘱调整生活习惯。2组患儿均按病情轻重、年龄给予去氨加压素治疗，起始剂量 0.2 mg/（次·d），然后根据病情每 2周评价1次药物的治疗效果，无效者重新评估，并记录排尿日记，如仍有夜间多尿，可增加剂量。均睡前1 h顿服。服药前1 h至服药后 8 h饮水量 ＜240 mL。对照组予单纯去氨加压素治疗，试验组在口服去氨加压素的基础上，加用健脾止遗片治疗，剂量为5～9岁每次8片，10岁以上每次12片，1日2次，连用 1～3个月。2组均在服药第3个月时去氨加压素开始减量（第3个月隔日服，2周减1次），总疗程为6个月，随访3个月。

1.4 监测指标 于治疗前、治疗后及随访结束时记录患儿遗尿次数，并检查尿常规、肾功和电解质，监测血压，如有异常停药。

1.5 疗效判定标准 （1）近期疗效：在6个月疗程结束后停止治疗观察2周，与治疗开始前1个月遗尿次数进行比较，包括完全应答（遗尿次数减少 ≥90%），部分应答（遗尿次数减少 50%～90%），无应答（遗尿次数减少＜50%）。遗尿消失为治愈，遗尿次数减少为好转（其中遗尿次数减少≥50%为显效，遗尿次数减少＜50%为部分有效），遗尿次数不变或增多为无效。

（2）远期疗效：停止治疗3个月后再观察2周，包括完全应答（遗尿次数减少 ≥90%），部分应答（遗尿次数减少 50%～90%），无应答（遗尿次数减少 ＜50%）遗尿消失为治愈，遗尿次数减少为好转（其中遗尿次数减少≥50%为显效，遗尿次数减少＜50%为部分有效），遗尿次数不变或增多为无效，遗尿次数较3个月前的观察有增多为复发。

1.6 统计学方法 计数资料比较采用 х2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效比较 在治疗6个月后，对照组治愈18例，改善14例，无效22例，总有效率为 57.1%；试验组治愈26例，改善20例，无效10例，总有效率为82.1%，总有效率对照组明显低于试验组，2组比较差异有统计学意义，试验组的疗效显著高于对照组。见表1。

表1 各组近期疗效比较 [例(%)]

2.2 远期疗效比较 停止治疗3个月后再观察，对照组治愈18例，改善12例，无效26例，总有效率为53.6%，复发率为53.6%；试验组治愈25例，改善16例，无效15例，总有效率为 74.2%，复发率为 42.8%，2组复发率比较差异无统计学意义，总有效率对照组明显低于试验组，2组比较差异有统计学意义。见表2。

表2 各组远期疗效比较 [例(%)]

3 讨论

近年来，遗尿症的相关病因不断地被揭示，其病因涉及遗传、神经内分泌及精神心理多方面。目前被广泛认同的是夜间多尿、膀胱功能障碍、昼夜节律生物钟紊乱、睡眠觉醒障碍、遗传、便秘以及社会心理因素等有关［3］。正常情况下，血管加压素（ADH）夜间分泌增多，使夜间尿量减少 50%［4］。遗尿症患儿往往缺乏分泌高峰，夜间AVP分泌不足，导致夜尿增多，膀胱不能适应其容量而发生遗尿。部分遗尿症患儿功能性膀胱容量小和不可抑制的膀胱逼尿肌过度活跃也是遗尿的一个重要原因。这种患儿一般都存在夜间功能性膀胱容量过小的问题，导致存在很少的尿量也发生遗尿。另外，目前睡眠觉醒障碍机制也存在争议。以遗传因素为病因的部分遗尿患儿有家族史。据研究父母双亲有遗尿史者，子代发生率为77%。大部分遗尿症患儿伴有便秘症状。此外精神心理障碍在遗尿症患儿中也是高发的。遗尿症患儿注意力缺陷多动障碍（ADHD）和行为障碍等心理问题高发［5］。因此小儿遗尿症要及早纠正，以减轻对孩子心理的影响。鉴于原发性遗尿症发病机制复杂，故其强调综合治疗。目前对于原发性遗尿症有药物治疗和行为治疗。行为治疗包括膀胱功能锻炼和唤醒治疗。药物治疗中疗效较为肯定的是醋酸去氨加压素，也是目前国内外治疗的首选药物。去氨加压素是人工合成的 ADH类似物，可用于PNE治疗，同时去氨加压素还有一定觉醒，调节睡眠结构作用［6］。健脾止遗片的主要成分是鸡肠及鸡内金等，具有健脾和胃，缩尿止遗的功效，主治脾胃不和引起的小儿遗尿症。鸡肠和鸡内金作为中药治疗遗尿在许多古代医药书籍中已有记载，《本草纲目》中记载鸡肠主治“遗溺”“小便数不禁”，故为本方的主药。佐鸡内金可以健脾消食，固摄止遗。两者合用能达到益肾健脾、温摄下元，治疗遗尿之功效。刘继兰等［7］研究认为，鸡肠有加强膀胱括约肌收缩，减少尿量，提高觉醒的作用，为其治疗遗尿症提供本药理学基础。而药效学研究表明，本品对动物膀胱括约肌具有显著的收缩作用，对动物膀胱逼尿肌具有松弛作用。健脾止遗片可能就是通过调节膀胱括约肌和逼尿肌的功能，使其趋向协调，从而发挥临床药效的。本研究结果显示，去氨加压素联合健脾止遗片治疗小儿遗尿症，配合心理行为治疗，对照组的近期、远期总有效率分别为61.7%、53.6%，试验组总有效率为82.1%、74.2%，差异有统计学意义，表明联合用药治疗原发性遗尿症不论近期还是远期都是有效的，弥补了去氨加压素往往效果欠佳的不足，值得在临床工作中探讨应用。去氨加压素治疗遗尿症近期疗效是肯定的，但复发率较高。国外的部分学者研究也显示，约61%的患儿对去氨加压素治疗有效，而在治疗后 1年内，39%的患儿病情复发。本研究随访3个月，对照组复发率为 53.6%，试验组为 42.8%，2组复发率比较差异无统计学意义，可见联合用药并不能改善复发率高的问题，复发率高的问题有待我们进一步的探讨研究。

去氨加压素联合健脾止遗片治疗儿童遗尿症疗效肯定，能明显提高治疗效果，其疗效是肯定的，也是十分安全的，但不能明显降低复发率。去氨加压素有效剂量范围内可能会出现头痛、恶心、胃痛、异常出血等不良反应［8］。最严重并发症是水中毒，主要与睡前过度饮水有关。去氨加压素不但可以增加远曲小管和集合管对水的重吸收，同时还会醛固酮的分泌，减弱肾小管对钠离子的重吸收，从而引起全身性的低钠血症，并进一步增加水分的潴留。我们在临床中嘱患儿严格限制水的摄入及定期监测血压及电解质的变化，并无一例出现全身性低钠血症和水中毒，因其不良反应而中断治疗。仍期待更多的临床研究以证明该药的安全性。当然，对病例的选择也是至关重要的。对于去氨加压素不同剂量/疗程以及健脾止遗片的不同剂量/疗程并未进行深入研究。更长时间的随访、细化治疗方案等问题还需进一步研究，以便为临床治疗遗尿症提供更合理的治疗方案。