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人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。我国自2013年3月在上海、安徽两地率先发现人感染H7N9禽流感病例以来，截至2017年6月30日，共报告1 524例人感染H7N9禽流感病例[1-2]。绍兴市自2013年4月确诊首例人感染H7N9禽流感病例以来，截至2017年底，全市共发现27例人感染H7N9禽流感确诊病例。为了解人感染H7N9禽流感流行特征，为绍兴市防控策略的制定提供科学依据，我们对绍兴市2013-2017年间确诊的27例人感染H7N9禽流感病例流行病学资料进行了分析。

1 对象与方法

1.1对象 按照国家卫生和计划生育委员会《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)》[3]中的诊断标准，以绍兴市2013-2017年确诊的27例人感染H7N9禽流感病例作为研究对象。

1.2现场调查 按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第三版)》[4]进行现场问卷调查。

1.3标本采集 采集病例标本和可疑暴露场所外环境标本，其中病例标本包括患者鼻、咽拭子和下呼吸道标本(气管吸取物、肺泡灌洗液等)。外环境标本类型主要包括禽类粪便、污水、笼具表面涂抹物、宰杀禽类案板表面涂抹物、禽类饮水等。

1.4实验室检测 采用实时荧光定量PCR进行病毒检测和亚型鉴定。

1.5统计分析 采用Excel 2003建立数据库，使用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料的比较主要采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1基本情况 2013-2017年绍兴市共报告27例人感染H7N9禽流感确诊病例，其中男性占59.26%；年龄最小20岁，最大76岁，平均(56.93±13.79)岁；50岁以上年龄组病例占77.78%。病例居住地以农村和城乡结合部为主，分别占44.44%和37.04%。职业以农民居多，占48.15%；88.89%的病例发生在冬春季。70.37%的病例患有慢性基础性疾病。40.74%的病例死亡，见表1。

2.2临床特征 74.07%的病例首发症状以发热为主，其中高热(腋温≥39 ℃)病例占77.78%。100.00%的病例均为重症病例，均有重症肺炎表现。所有病例均使用神经氨酸酶抑制剂治疗，其中96.30%的病例使用达菲。62.96%的病例首次就诊在乡镇及以下医疗机构；病例从发病到首次就诊、入院治疗、使用达菲等神经氨酸酶抑制剂治疗、确诊和死亡时间间隔中位数分别为1 d、5 d、6 d、7 d和9 d，见表2。

2.3禽类暴露史 92.59%的病例在发病前10 d内有明确的禽类暴露史，其中56.00%的病例仅有活禽市场暴露史，20.00%的病例仅有家禽暴露史，24.00%的病例同时有家禽、活禽市场暴露史。在20例(74.07%)有活禽市场暴露史的病例中，暴露方式主要为经过活禽市场/摊位，无购买(45.00%)、购买(45.00%)和售卖(10.00%)，见表3。

表1 2013-2017年绍兴市27例人感染H7N9禽流感病例基本特征Tab.1 Basic characteristic of 27 cases of human infection with avian influenza A (H7N9) in Shaoxing, China, 2013-2017

表2 2013-2017年绍兴市27例人感染H7N9禽流感病例临床特征Tab.2 Clinical characteristic of 27 cases of human infection with avian influenza A (H7N9) in Shaoxing, China, 2013-2017

表3 2013-2017年绍兴市27例人感染H7N9禽流感病例禽类暴露情况Tab.3 Poultry exposure way of 27 cases of human infection with avian influenza A (H7N9) in Shaoxing, China, 2013-2017

2.4密切接触者观察 按照密切接触者判定标准，对27例病例的317例密切接触者进行连续一周的医学观察，其中2例病例在医学观察期内出现发热、2例出现咳嗽、1例出现流涕，后经观察除1例发热病例发展为H7N9禽流感确诊病例外，其他均为一过性症状。且5例出现症状者咽拭子标本经实验室H7N9禽流感病毒检测，1例H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。

2.5 外环境检测情况

2.5.1可疑暴露场所外环境应急监测 采集27例病例发病前可疑暴露场所外环境标本进行禽流感病毒核酸检测，可疑暴露场所主要包括病家禽类及其饲养环境、农贸市场等，共采集可疑暴露场所外环境标本605份，检出H7亚型禽流感病毒阳性标本70份(11.57%)，其中采集病例可疑暴露农贸市场外环境标本377份，检出H7亚型禽流感病毒阳性标本62份(16.45%)；采集病例可疑暴露非农贸市场外环境标本228份，检出H7亚型禽流感病毒阳性标本8份(3.51%)，病例可疑暴露农贸市场阳性率高于非农贸市场(χ2=23.240，P<0.001)。

2.5.2全市外环境监测情况 2013-2017年全市共采集城乡农贸市场、规模养殖场、散养户等各类场所外环境标本4 412份，检出H7阳性标本334份，H7阳性率为7.57%。不同时段H7N9病例发病数与同期外环境H7阳性率见图1。其中，采集城乡农贸市场外环境标本2 432份，检出H7阳性标本311份，H7阳性率为12.79%,远高于其他场所的1.16%(23/1 980)(χ2=210.837，P<0.001)。在城乡农贸市场采集的2 432份外环境标本中，采集杀白禽标本662份，检出H7阳性标本88份，H7阳性率为13.29%，略高于城乡农贸市场其他外环境标本的12.60%(χ2=0.208，P=0.648)。

图1 2013-2017年绍兴市人感染H7N9禽流感病例与外环境标本监测情况Fig.1 Relationship between H7N9 cases and positive rate of environment surveillance in Shaoxing, China, 2013-2017

3 讨 论

本研究通过对绍兴地区2013-2017年报告的27例人感染H7N9禽流感病例临床特征和流行病学调查资料分析发现，男性、高年龄组(年龄在50岁以上)、农民和患有基础性疾病者是感染H7N9禽流感病毒的主要人群，这与国内其他同类研究结果基本一致[5-7]。88.89%的病例发生在冬春季，74.07%的病例首发症状以发热为主。提示在冬春季禽流感流行季节，各级医疗机构应高度重视发热门诊、预检分诊工作。

通过对H7N9禽流感患者发病就诊相关信息分析发现，患者从发病到首次就诊、入院治疗时间间隔中位数分别为1 d、5 d，且100.00%的病例均为重症病例，均有重症肺炎表现，这可能与患者就诊不及时，延误治疗导致病情持续加重有关。使用达菲等神经氨酸酶抑制剂对于H7N9禽流感防治具有重要意义，相关研究显示[8]对于H7N9禽流感患者在发病后24～36 h内使用达菲等神经氨酸酶抑制剂效果较好，本次研究中虽然100.00%的病例均使用达菲等神经氨酸酶抑制剂治疗，但是患者从发病到使用达菲等神经氨酸酶抑制剂治疗时间间隔中位数为6 d。与全国H7N9禽流感病死率(39.3%)相比[2]，绍兴市H7N9禽流感患者病死率(40.74%)偏高的原因可能与患者早期用药治疗不规范、错失最佳治疗时机有关。此外，62.96%的病例首次就诊在乡镇及以下医疗机构，显示基层医疗机构对H7N9禽流感诊疗能力有限、对可疑症状不敏感，也是导致H7N9禽流感患者延误治疗、错失最佳治疗时机的又一重要原因。

在禽类暴露史方面，20例(74.07%)病例在发病前10天内有明确的活禽市场暴露史，通过采集病例可疑暴露农贸市场外环境标本检测发现，H7亚型禽流感病毒阳性率达16.45%，高于可疑暴露非农贸市场场所阳性率；同时，城乡农贸市场外环境标本中H7阳性率远高于其他场所，差异有统计学意义(χ2=210.837，P<0.001)，提示H7亚型禽流感病毒来源于活禽交易市场的可能性较大，且活禽交易市场可能受到持续污染。在2014年7月1日全面关停主城区活禽交易市场，推行家禽“定点屠宰、杀白上市”工作后，疫情上升趋势得到有效遏制，但是通过采集杀白禽标本检测发现，H7阳性率仍然较高，提示除改变禽类消费习惯外，应进一步加大监管力度，杜绝无检疫合格标识的禽类产品上市，确保市场上销售的禽类产品安全、可靠。另外，在27例病例中，20.00%的病例仅有家禽暴露史，提示H7亚型禽流感病毒可能由农贸市场向农村地区家禽散养户蔓延。

目前，H7亚型禽流感病毒可能存在有限的人传人模式[9-11]。在27例病例中，有1例系病例密切接触者，在医学观察期内诊断为H7N9禽流感病例，提示在今后的工作中，无论个人还是医疗机构，均应加强个人防护，避免因近距离接触、医院感染等导致的类似悲剧的发生。