■ 陈 政 彭 华

由于就诊患者数量逐年增加，医疗机构的工作量亦逐年加大，加上患者获取医学知识的源头增加和权利意识的增强，医疗纠纷发生的数量相对较多。相关学者对医疗纠纷的产生原因进行了分析，由于告知说明不充分或医患沟通不足导致的医疗纠纷占有相当大的比例[1]，也有研究甚至认为医患沟通障碍是导致医疗纠纷的主要原因之一[2]。对病情缺乏沟通不利于患者理解治疗方案，进一步加深了医患矛盾，因此知情告知的充分性和规范性应引起足够的重视。

由律师见证的知情告知是由医患双方共同委托律师对医疗风险、治疗方案等患者知情状况进行见证的法律过程，并在明确相关事项的基础上，医师、患者或其委托代理人、见证律师三方共同签订见证书。律师见证可以作为分担医疗风险的有效方式之一，是保证医疗机构严格按照操作规程完成诊疗的特殊监督手段[3]，也为公立医院改革提供了有效的法制保障[4]。北京协和医院自2009年开始，在医患双方自愿的前提下，邀请具备一定医疗纠纷处理经验的律师参与医患沟通，在律师的见证下完成知情告知工作。

1 律师见证知情告知病例范围

律师见证知情告知的病例范围原则上可以包含以下情况：(1)病情复杂、疑难的病例或高风险的择期手术；(2)患者或家属对治疗效果期望值较高；(3)可能或已经出现医疗纠纷的病例；（4）其他特殊情况，如委托代理人非直系亲属、高龄患者等。

2 律师见证工作流程

由临床医生根据病人病情的危险程度或手术的风险来决定是否需要对知情同意过程进行见证。在征得患方同意后，主管医生填写律师见证申请单，经上级医师审核确认后提交至医务处。医务处在接到律师见证申请后，确认申请单上各项信息准确无误后，协调律师、医生和患者约定见证时间。

律师按照约定时间来院全程参与医患间的知情告知。在见证工作前，律师将对患者及其委托代理人的身份证件进行初步审核，并留存复印件，以保证知情告知参与方的身份合法有效。律师见证的内容主要包括：（1）患者或其委托代理人在知情告知时是否神志清楚，是否具备完全民事行为能力；（2）医方是否向患者或其委托代理人告知病情、治疗方案或手术及其风险、治疗效果、费用等相关事项；（3）患方或其委托代理人充分知情理解并自愿同意手术等治疗方案；（4）医患双方在见证律师在场时是否亲笔签署相关医学文书；（5）医患双方签署与治疗方案或手术相关的医学文书时意思表示是否真实、自愿。

医师应按要求履行告知义务，如实全面地向患者或其家属告知患者的病情、拟采取的治疗方案、手术术式、及可能发生的并发症等情况；由律师当场确认医生进行了充分的告知并确认患者或其授权委托人（法定代理人）在充分理解医生告知内容的情形下签字。律师在见证工作结束后，经与医、患双方协商，在约定的时间内出具见证证书 （通常5个工作日）。律师见证工作流程详见图1。

3 结果

2009-2018年我院由律师参与的病情告知和术前谈话总计2003例，共涉及手术科室13个（占住院手术科室的81.25%），非手术科室10个（占住院非手术科室的58.82%）。手术科室对于律师见证的需求要高于非手术科室，这主要是为了保证术前谈话医患双方充分地沟通。这些病例在住院期间及出院后仅有2例投诉，后经沟通化解，无重大医疗纠纷及赔偿。通过上述律师见证的方式，促进了医务工作者充分地履行告知义务，保障了患者的知情同意权，加强了医患沟通的有效性，有效规避了知情侵权损害的发生。

图1 律师见证工作流程

4 讨论

4.1 律师见证保证了医患双方沟通的有效性

大型医疗机构尤其是三级甲等综合医院中，疑难重症病例较多，这些患者和亲属对治疗的期望值也较高。由于沟通技巧问题导致患方对诊疗效果的期望过高或者未能准确及时向患方解释清楚与诊疗相关的信息都是医患之间缺乏有效的沟通[5]。因此，医务工作者应重视与患者及家属之间的沟通和交流。从客观角度分析，律师见证能够促进医生按照知情告知的相关流程全面充分地向病人或其委托代理人告知手术和治疗方案、风险和替代方案等。从主观角度来说，参与告知的医生也会增加对告知的重视程度，从而使医生的告知行为更加规范。律师也会协助患方对潜在的风险点向医生询问，保证医患双方沟通的有效性，使患者和亲属能够全面了解各项医疗风险，并对医疗风险有充分的思想准备[6]。同时，也能够帮助医院提前进行风险防范工作，为有效避免纠纷的发生起到了积极的作用。

4.2 律师见证增加了医患双方沟通的法律属性

另一方面，从司法角度分析，《侵权责任法》第七章医疗损害责任中的第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”。医患双方在手术、特殊检查、特殊治疗前的知情同意是由医生做出说明、患方表示知情并同意的过程，这一过程出于双方的真实意思表示，属于符合法律规定的法律行为。律师对该法律行为进行见证，增加了医患双方沟通的法律属性。另一方面，普通的术前谈话方式下的知情同意书的签署往往会在司法鉴定中被认定“告知不足”并承担一定的侵权损害责任[7]。因此，律师见证能够促进主管医生对患者病情的充分告知，并且规范告知内容和告知行为，从而减少因医患之间沟通不足或知情告知不充分引发的医疗纠纷。

4.3 律师见证对告知行为的充分性和准确提供保障

如果发生医疗纠纷，尤其当争议焦点集中在医方知情告知是否全面充分的时候，司法机构往往会查询病历记录中相应的知情同意签字书。律师见证书比普通文书更具备法庭说服力[7]，见证文书包含了知情同意的全部内容，保证了手术或诊疗方案的合法性，是医疗机构对患者履行告知义务的重要证据。此外，虽然已签署知情同意书，但在医疗纠纷的实际处理过程中，仍会出现医患双方就是否完全履行了告知行为产生分歧[8]，由律师见证的知情告知能够对告知行为的充分性和准确提供保障，从法律层面上避免此类争议。

4.4 律师见证受多种客观因素影响仍存在一定局限性

首先，虽然由律师参与的知情告知增加了医患双方的法律属性，但对于患者治疗方面出现的医疗风险或由于医方工作失误造成的损失，仍不能全部免责。即使见证内容包含了全部可能发生医疗风险，也并不能代表诊疗过程中的所有医疗风险均有患者承担。其次，律师见证需要向患者收取一定的费用，且承担见证工作的律师多由医院指定，在医患双方医疗专业知识不对等的前提下，可能会使患者产生诱导见证或强制见证的印象，也会在一定程度上增加患者的经济负担。此外，规范医生的知情告知行为可以通过多种方式，例如由院内行政主管部门参加的医患沟通、以多科会诊的形式组织多个学科的医生共同参与知情告知等，均可以保证告知的规范性和充分性。

总之，律师见证作为分担医疗风险和法律风险的有效途径，对防范医疗纠纷风险、降低纠纷发生率方面具有积极作用。为保障患者的知情同意权，维护医患双方的合法权益，邀请律师参与知情告知一定要遵循患方自愿原则。医院主管部门也要对见证申请进行适度的把控，从而充分发挥律师见证对医疗风险的前瞻性预防作用，避免资源浪费。