■ 李雪辉

有效缓解群众“看病难、看病贵”，是城市公立医院综合改革的基本目标之一。取消药品和医用耗材加成，是减轻患者就医费用负担、提升群众满意度的有效途径。《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》要求所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），医用耗材“零加成”政策也紧随其后。国家发展改革委于2017年11月发布《关于全面深化价格机制改革的意见》，明确指出要巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格。上海市自2015年7月1日起公立医院逐步降低医用耗材加成，并于2017年2月起全部取消药品加成。本研究通过比较取消药品加成、降低医用耗材加成和医疗服务价格调整前后公立医院各类经济指标，结合公立医院实际运行特点，探讨如何统筹兼顾政府、医院、患者三方的利益，以问题为导向，进一步制定可行的公立医院运行补偿机制，为我国公立医院后续改革提供实践数据分析和参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以RJ医院2014年6月～2018年10月的门急诊及住院收入数据为研究对象，数据来源于医院的门急诊和住院HIS系统。

1.2 数据收集与假设

1.2.1 数据收集。根据RJ医院药品、医用耗材加成调控，以及部分医疗服务价格调整时间点将数据分为5个阶段（第1阶段为2014年6月～2015年6月，第2阶段为2015年7～12月，第3阶段为2016年1月～2017年2月，第4阶段为2017年3～9月，第5阶段为2017年10月～2018年10月）。数据取自2014年6月～2018年10月共计53个月的门急诊以及住院HIS系统，最小时间单位以月计量。为避免各时间段长度不一带来的影响，本研究以相关收入结构占比的相对数进行分析。

1.2.2 假设。为保证分析的可比性，本研究假设各医疗服务项目的发生概率不受取消药品、医用耗材加成政策及医疗服务价格调整因素以外其他因素（如季节因素、突发事件等）的影响。

1.3 统计学方法

对所收集数据采用Excel进行数据录入、处理和分析。由于数据涉及各阶段时间长度不一致，且RJ医院业务量逐年增加，本研究采取如下措施消除时间及业务量因素的影响：首先，采用结构占比相对数法对各时间段门急诊、住院及总收入结构差异进行测评分析；其次，采用中断时间序列分析法（ITS）对取消药品加成和降低医用耗材加成实施前后5个阶段收入结构和补偿率进行水平变化和趋势变化测评，验证取消药品加成和降低耗材加成是否对医院经济有显著影响。

2 结果与分析

2.1 收入结构更加合理

首先，各阶段门诊、住院药占比以及医院总收入中的药占比都呈现出逐步下降的趋势，医院综合药占比从第1阶段的38.41%下降至第5阶段的31.71%，降幅6.70%（图1）。这与医改政策实施前药占比逐步上升的趋势形成了鲜明对比，改革成效初步体现。其次，技术劳务性项目收入占比（挂号、诊疗以及护理收入等）有所提高，至第5阶段，占医疗总收入的比重达到23.41%。技术劳务性收入的提高可以更加合理地体现医务人员的劳务价值，让医务人员逐步通过提供医疗服务获得相应合理的劳动收入。由此可见，在医改政策实施过程中，RJ医院的医疗收入结构进一步得到优化，并逐步从“以药养医”过渡到“以技办医”层面。这不仅可以减轻患者药品支出，也有助于调动医务人员积极性，保证RJ医院在坚持公益性的同时健康可持续发展。

值得关注的是，技术劳务性收入虽有所提高，但其增长比例非常有限，虽逐步降低卫生材料加成，但其收入占比依然从第1阶段的17.19%升至第5阶段的19.28%，并未达到医改目标。卫生材料收入占比在降低加成后不降反升，原因主要是三级综合性医院诊治疑难危重患者的功能定位使得医院的三、四级手术数量和占比不断提高，加之疑难手术中高值耗材消耗量相对较高，导致卫生材料收入占比上升。

以上数据表明，医改政策方向正确，但技术劳务性项目的调价幅度仍有待提高，医用耗材加成还需进一步降低甚至取消，相关政策需要结合实践结果不断优化细化。这样才能够真正合理反映医务人员创造的劳动价值，促进公立医院收入结构趋于优化，保持健康良好的发展。

图1 2014年6月～2018年10月（53个月）RJ医院收入结构

2.2 患者就医负担平稳

改革政策逐步实施后，患者就医负担总体平稳。RJ医院门急诊均次费用较为平稳，住院均次费用略呈上升趋势。通过分析住院患者费用结构可发现，手术、治疗以及护理费用占比较大，从侧面反映了三级综合性医院收治疑难复杂患者比例的上升。住院患者手术、治疗和相关护理费用都有所上升，导致住院均次费用出现一定增加。各阶段门诊及住院医保患者自付比例基本呈稳中略有下降的趋势。可见，取消药品加成、降低医用耗材加成、合理调整医疗服务价格并同步考虑医保报销范围和比例调整，可使患者个人医药费用支出比例保持基本稳定[1]。需注意的是，取消药品加成、降低医用耗材加成只是降低了药品及医用耗材的“流通成本”。要进一步减轻患者就医负担，仍需从挤掉药品和医用耗材价格本身“水分”着手，更多地通过区域性或全国性集中采购的方式，不断推动药品和医用耗材价格进一步下降。

2.3 政策补偿水平平稳，医院经济运行稳定

RJ医院因实施改革所减少的合理收入主要通过医疗服务价格调整进行补偿。在医疗服务价格补偿方面，各阶段门诊、住院补偿比例基本维持在60%～75%，综合补偿率为66.18%，补偿水平较为稳定（表1）。从短期数据分析，RJ医院医疗服务价格调整尚无法弥补取消药品加成及医用耗材加成降低造成的损失，医院经济运行存在一定压力。从长期来看，随着取消医用耗材加成、阳光采购、药品集中带量采购和使用、医联体建设、分级诊疗、双向转诊等医改政策的进一步推行，医院在转型升级过程中所面临的收支平衡压力有可能进一步加大，除了通过加强医院内部管理、优化流程和控制成本以外，还应通过三医联动尽快建立多方共担的公立医院补偿机制，保证医院经济运行稳定。

表1 RJ医院实施改革政策过程中医疗补偿率情况（%）

3 讨论

3.1 完善医疗项目价格体系，建立动态调价机制

现行医疗服务价格体系仍未充分反映医务人员的知识、技术等劳动价值，价格和价值尚不匹配。因此，仍需进一步调整收入结构并考虑建立动态化调价机制，通过价格放开和价格调整形成良性激励机制，优化医院收入结构，逐步理顺医疗服务比价关系，确保医院长期有序运行稳定、医保基金可承受、患者就医负担总体不增加。同时，继续降低检验检查收费标准，遏制医疗费用不合理增长，坚决防止在取消药品加成之后，出现以检查、化验“养医”的情况[2]。

3.2 强化分级诊疗力度，突出三级医院定位

数据表明，医疗服务价格调整并未对RJ医院患者实现明显分流，门急诊及住院业务量年增长率依然保持一定增幅。随着平均住院天数的进一步下降，整体手术量和住院业务量依然保持较高速度增长，医务人员工作量逐年增加，疑难杂症患者在一定程度上仍存在“看病难”问题。RJ医院的“虹吸效应”主要有以下几方面原因：首先，患者对医疗服务的价格弹性低；其次，医保报销差异不大，患者可自由选择医院就医；最后，尚未建立有效的转诊机制，导致三级医院目前仍然“大小病通吃”。因此，除了进一步调整服务价格外，还应继续强化分级诊疗并加大医改政策宣传力度，将常见病患者分流至基层医疗机构，让三级医院将精力集中在疑难危重患者的治疗上，体现三级医院的功能定位，合理分配有限的医疗资源[3]。

3.3 创新供应管理模式，降低药品和耗材成本

在药品“零加成”的同时，在全国范围内取消医用耗材加成是医改必然趋势。在这种情况下，药品和耗材在医院内的仓储、物流、损耗、人力成本等将成为医院的直接运行负担，其运行成本及效率问题倒逼医院升级药品耗材供应链。SPD模式集成供应、管理和配送环节，通过医院HIS与物流平台相对接，借助条码识别等技术，改变了既往药品、耗材从供货商到患者使用各个环节不可查询的模糊状态，实现并保证了可靠、便捷、可追踪的供应状态。SPD供应管理模式可极大地优化供应链系统，提高流通渠道运行效率，同时进一步降低医院药品及医用耗材的管理成本，有利于医院平稳有序发展。

3.4 加强资金有效管理，完善成本控制体系

首先，医院应该根据自身长期战略规划和短期发展目标，制定与之相适应的资金管理和使用计划，进一步加强财政资金、医疗收入资金以及捐赠资金管理，在有序完成各项医疗工作的同时，通过供应商管理、银企融合发展等，力争创造出更多更好的资金管理效益。其次，医院应该加强成本控制，以科室、病种以及项目成本为抓手，通过有效的信息化手段，建立并完善药品耗材成本控制管理体系，不断规范医生的诊疗行为。在保证医院医疗服务质量的同时，进一步降低药品耗材成本，推动形成患者、政府和医院“三方共赢”的良好局面。

3.5 发挥全面预算作用，降低医院运营成本

目前，医院所面临的不确定因素较多，运营压力大，而全面预算管理作为提升医院管理效率和加强医院经济管控的重要手段越来越被医院管理者所认可。通过实施全面预算管理，科学规划预算资金的使用用途，进一步增强预算资金的投入产出能力，既保障医院的日常良好运行，又促进医院重点学科领域的发展，使医院在技术发展、人才培养、学科建设等方面合理分配资金。此外，医院可结合年度目标和中长期规划，整体布局和管控医院的各项收入和运行成本，针对性开展增收节支，通过各种成本控制措施，进一步降低医院运营成本。

4 结语

取消药品加成、降低乃至取消医用耗材加成以及医疗服务价格调整相关政策是惠及群众、降低就医负担、优化医院收入结构的有效途径，但对医院传统运营管理产生了较大影响。本研究通过数据分析和理论阐述，对取消药品及医用耗材加成的影响、配套解决方案以及相关方案合理性进行探索并提出了建议。医疗服务价格应根据医院医疗业务升级转型、医师劳动价值合理体现等因素，在符合国家“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”调价原则的基础上，进一步动态调整。