王丛丛，高莉，王晓翠，任鹏飞

随着抗菌药物的大量使用，细菌耐药菌株逐渐增多，多重耐药菌（multidrug-resisitance organism，MDRO）已成为医院感染的重要病原菌，MDRO 感染导致患者病死率增加、住院时间延长、诊疗费用增加，已成为医院感染防控的重点和难点［1-3］。我院是一所按照三级甲等医院标准建设的集医疗、教学、科研、预防保健为一体的三级综合医院，医院于2013年6月29日开诊，目前开放床位1 500张。医院建设初期，已将MDRO纳入危急值管理，持续进行目标性监测，随着开诊时间延长，患者数量增加，MDRO 防控形势越来越严峻。为掌握MDRO的分布特征及变化趋势，明确防控的重点，有效落实防控措施，笔者将本院开诊后连续5年的MDRO 监测资料进行分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 监测对象 收集2013年7月1日—2018年6月30日我院住院患者送检的痰液、尿液、血液等标本分离的病原菌，剔除同一患者重复分离和污染的菌株。

1.2 监测种类 将《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》［3］中要求监测的MDRO 纳入危急值管理，并进行目标性监测。主要有：对苯唑西林或头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）；对万古霉素耐药的肠球菌（VRE），包括屎肠球菌及粪肠球菌；产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌（ESBL-ESC）及产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌（ESBL-KP）；耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CR-KP）及耐碳青霉烯类大肠埃希菌（CR-ESC）；耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）；对临床使用的三类或三类以上抗菌药物均耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）。

1.3 监测方法 医院感染管理科设专职人员负责MDRO 目标性监测，对检验科微生物室报告的每1例MDRO，均记录患者的一般资料、检出科室、标本种类、细菌名称等内容，并进行病历质控和临床访视，由医院感染管理科专职人员和主管医师按照2001年下发的《医院感染诊断标准（试行）》，结合患者的临床症状、就诊史等，判定MDRO为感染或定植，医院感染或社区感染等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MDRO 检出菌种分布及变化趋势 2013年7月—2018年6月共检出目标性病原菌7 395株，其中MDRO 共812 株，以CR-AB 居多，共分离185 株（22.78%），其次为CR-KP，共分离180 株（22.17%）；MDRO 检出率以CR-AB 最高（39.45%），其次为MRSA（24.90%）；见表1。5年间MDRO 总检出率为10.98%，年均检出率呈总体升高的趋势，差异有统计学意义（χ2=20.245，P＜0.001）；其中CR-KP 检出率从第1年未检出到第5年的25%，逐年升高，差异具有统计学意义（χ2=70.990，P＜0.001），见图1。

Fig.1 The trend of detection rates of multiple drug-resistant bacteria for 5 consecutive years图1 连续5年MDRO检出率变化趋势

2.2 感染类型分布 812 株MDRO 中社区感染535例（65.89%），医院感染277例（34.11%），总体上以社区感染为主。不同菌株感染类型分布见表2。

Tab.2 The distribution of infection types of MDRO表2 MDRO感染类型分布

2.3 科室分布 连续5年监测结果显示，我院各个科室均检测到MDRO，主要集中在神经外科、重症医学科、神经内科、呼吸科。神经外科、重症医学科、神经内科以CR-AB、CR-KP 感染为主，呼吸科以CRKP、MDR/PDR-PA感染为主；见表3。

3 讨论

MDRO感染者的增多将导致医院面对感染性疾病时无药可用，甚至在医院内传播，造成感染的暴发，危害患者的健康和生命，严重影响医疗质量和医疗安全；2014年9月，美国发布的《防治耐药菌的国家战略》［5］，已经将“减慢耐药菌发展及防止耐药菌的感染传播”作为首要目标。目前，细菌耐药性和MDRO感染防控已引起国内外的广泛关注。

本研究结果显示，我院开诊5年来检出的MDRO中CR-AB和CR-KP占据了较高的比例，分别占22.78%和22.17%，与贾宁等［6］的研究结果一致；CR-AB 检出率为39.45%，在我院MDRO 中排第1位，虽低于潘红平等［7］的研究结果，但与李露池等［8］的研究结果相似；CR-KP 检出率从第1年未检出到第5年的25%，逐年升高。2015年发布的《MDRO 医院感染预防与控制专家共识》［2］指出耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌已在较多医院出现，耐药率增长速度较快；部分医院已出现耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，本研究结果与专家共识一致。CHINET 2015年细菌耐药性监测结果显示，肠杆菌科细菌中出现少数碳青霉烯类耐药株，以肺炎克雷伯菌为最多；肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率由2005年的3%快速上升至2015年的15%左右，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率已接近70%［9］。提示鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药形势越来越严峻，已成为该院主要的MDRO，应引起高度重视。

Tab.3 The distribution of MDRO among departments表3 MDRO科室分布情况（株）

本研究显示，我院检出的MDRO，感染类型以社区感染为主。作为一家新建医院，患者入院时已有MDRO的感染，尤其是在神经外科、重症医学科等科室，MDRO的检出比例较高，无疑为这些科室的医院感染防控工作增加了难度。2015年全国细菌耐药监测报告显示，河南省鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率达到82.1%，居全国最高［9］，这在区域上与我院MDRO 检出结果一致。提示CR-AB 和CR-KP 不仅局限于该区域一家医疗机构，而呈现出区域性。碳青霉烯类抗菌药物对于治疗重症感染患者意义重大，但过度使用易诱导耐药菌的产生，也是耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌及肠杆菌科细菌明显增加的主要原因。张艳青等［10］认为主动筛查MDRO有利于及时发现MDRO患者，对感染防控意义重大。因此，对于所有入院患者，都应警惕MDRO感染或定植，做好标准预防，对于外院转入患者，尤其是从ICU 转入患者，应主动筛查MDRO，必要时直接将患者按照MDRO感染患者进行管理，待感染状况明确后，再继续隔离或解除隔离。因此，MDRO 的防控工作不应局限于一个医疗机构或一个部门，而需要所有医疗机构、多部门乃至全社会共同参与，合理使用抗菌药物，有效落实MDRO 防控措施，将防控关口前移，全社会共同采取行动，抵御MDRO的产生。

本研究显示，我院MDRO主要集中在神经外科、重症医学科、神经内科、呼吸科，这与国内的研究结果一致［11-13］，这些科室患者病情较重，气管切开、使用呼吸机等侵入性操作较多，使用抗菌药物时间长，住院时间较长，机会性感染概率高，因此，医院感染管理科在做好整个医院感染防控的基础上，应将MDRO 防控工作的重点放在这些风险较高的科室，采取有效的防控措施以防止耐药菌在科室流行或引起医院感染暴发。

综上所述，我院MDRO 防控形势正随着开诊时间的延长而逐渐严峻，耐碳青霉烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的监测和管理成为我院甚至该区域MDRO 防控工作的重点，合理使用抗菌药物，加强区域合作和多部门合作，抓重点科室、将防控关口前移是MDRO防控工作的关键。