潘宏平 杨金星 邵国升 林宇国

摘 要 目的：探讨微创穿刺术在自发性脑大出血治疗中的应用效果。方法：选取自发性脑大出血患者78例，按照随机数字表法，分为对照组和观察组各39例。对照组接受保守治疗，观察组接受微创穿刺术治疗。比较两组病死率、治疗有效率、存活者Barthel评分和并发症发生率。结果：观察组病死率低于对照组（P<0.05）。两组中出血量≥80 ml或GCS评分<9分患者死亡率为100.00%；两组治疗总有效率、并发症发生率和Barthel指数评分差异无统计学意义（P>0.05）。结论：自发性脑大出血患者接受微创穿刺术治疗的效果显著，可有效降低患者的病死率，但当患者出血量≥80 ml或GCS<9分时，则手术治疗无法改善其预后。

关键词 自发性脑大出血 微创穿刺术 应用效果

中图分类号：R743.34； R741.05 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2019）05-0047-03

The application of minimally invasive puncture in the treatment of spontaneous massive intracerebral hemorrhage

PAN Hongping， YANG Jinxin， SHAO Guosheng， LIN Yuguo（Department of Neurosurgery， the Peoples Hospital of Dianbai District in Maoming City， Gangdong Maoming 525400， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the application of minimally invasive puncture in the treatment of spontaneous massive intracerebral hemorrhage. Methods： The clinical data from 78 cases of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage were retrospectively analyzed. The patients were divided into a conservative group （treated with conservative therapy） and an observation group （treated with minimally invasive puncture） with 39 cases each based on random number tables. Mortality， effective rate， Barthel score of the survival and the incidence of complications were compared between the two groups. Results： The mortality was lower in the observation group than the control group （P<0.05） and accounted for 100% in the patients with bleeding volume≥ 80 ml or Glasgow coma score （GCS） <9. There were no significant differences between the two groups in total effective rate， the incidence of complications and Barthel index （P>0.05）. Conclusion： The application of minimally invasive puncture in the patients with spontaneous intracerebral hemorrhage has significant efficacy and can effectively reduce the mortality. However， the prognosis will not be improved for the patients with the bleeding volume ≥ 80 ml or GCS <9.

KEY WORDS spontaneous massive cerebral hemorrhage； minimally invasive puncture； application effect

大量腦出血起病凶险，病情较为危重，预后通常较差，很容易导致患者死亡。以往临床上对大量脑出血的治疗方法包括内科保守治疗、开颅手术治疗，但治疗效果通常不理想[1]。随着微创手术的不断发展和推广，微创穿刺术亦被应用于大量自发性脑出血的治疗中。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年2月—2018年2月广东省茂名市电白区人民医院收治的大量自发性脑出血患者78例，按照随机数字表法，分为对照组和观察组各39例。本次研究经医院伦理委员会批准。对照组男29例，女10例；年龄51～75岁，平均（62.5±6.3）岁；合并疾病：高血压25例，糖尿病8例；血肿量50～95 ml，平均（65.5±11.5）ml；出血部位：基底核区27例，皮质下12例；术前格拉斯哥昏迷（GCS）评分为（10.59±1.82）分。观察组男30例，女9例；年龄52～74岁，平均（62.2±6.1）岁；合并疾病：高血压26例，糖尿病9例；血肿量51～90 ml，平均（61.3±11.7）ml；出血部位：基底核区29例，皮质下10例；术前GCS评分为（10.61±1.88）分。两组基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。

纳入标准：符合第四届脑血管病会议制定的自发性脑出血诊断标准[2]；病情经临床颅脑CT检查证实；发病时间<72 h；出血量≥50 ml；伴有意识障碍，且GCS评分<15分；患者及家属对本次研究知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：肿瘤性疾病导致出血者；外伤导致出血者；凝血功能障碍者；心、肝、肾存在严重功能障碍者；存在血液系统疾病者；入组前发生颅内感染者。

1.2 研究方法

对照组接受常规内科治疗，包括保持患者的呼吸道通畅，有效控制并维持患者的血压、血糖，保持患者水、酸碱和电解质平衡，采用甘露醇、呋塞米脱水降颅压，并对患者全身营养支持等。观察组在对照组的基础上，进行微创穿刺术治疗，手术时间为发病后6～72 h或颅内血肿体积增加的6 h内。根据颅脑CT检查结果确定血肿最大层面，测定与OM线的距离，测定血肿中心与前额的距离，测量血肿中心与头皮的深度。在患者头皮上，将OM线作为穿刺点，穿刺过程中需防止对颅脑大血管及主要功能区造成损伤。

手术治疗方法为：按照常规方法进行消毒铺巾，对穿刺点用2%利多卡因进行局部麻醉，穿刺针型号为YL-1，采用电钻将颅骨及硬脑膜钻透，退出针芯，换用饨圆头针芯，将穿刺针刺入到血肿腔中，退出针芯后，连接侧管和引流管，对血肿进行缓慢抽吸，抽出血肿的液态部分，首次血肿抽吸量为总血肿量的1/3～1/2，然后置入血肿粉碎器，注入液化剂，液化剂由20 000～40 000 U尿激酶和2～4 ml的0.9%氯化钠溶液组成，关闭4 h后，进行开放引流，之后1～2次/d进行液化和引流治疗，手术治疗后第1、3、5天进行颅脑CT复查，如颅内血肿量<20%则可将穿刺针拔出，并对穿刺部位进行无菌加压包扎。

1.3 观察指标和疗效判定

观察两组治疗后30 d病死率、治疗有效率、存活者Barthel评分和并发症发生率。临床疗效判定根据患者神经功能缺损评分进行评价，分为基本治愈、进步、无变化和死亡[3]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 治疗总有效率比较

两组治疗总有效率差异无统计学意义（P>0.05），观察组病死率低于对照组（P<0.05，表1）。

2.2 存活者Barthel评分比较

对照组中有17例患者经治疗后存活，Barthel评分为（56.82±15.52）分；观察组中有26例患者经治疗后存活，Barthel评分为（58.11±14.47）分。两组存活者Barthel评分比较差异无统计学意义（t=0.380，P>0.05）。

2.3 并发症发生情况比较

两组治疗过程中并发症发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

3 讨论

大量脑出血疾病会导致患者残疾和死亡，主要的致病原因是患者颅内血肿所存在的占位效应以及由血肿所导致的继发神经损伤。由于血肿的出现不但会对周围脑组织产生压迫，同时还可导致脑组织水肿的发生，使得颅内压增高，降低机体灌注，从而使脑组织出现原发性损伤[4]。而当患者颅内出现凝血酶，血红蛋白得到释放，补体系统被激活，导致颅内存在的血管源性和细胞源性脑水肿症状加重，神经毒作用也会增加，从而导致继发性神经损害的出现，使病情加重，不利于预后的改善。相关资料显示，患者发生大量脑出血后1个月内的病死率高达30%～40%，若颅脑中线发生移位，或是脑室受到压迫发生移位以及变形，则死亡率达到90.8%[5]。因此为了降低患者的死亡率，提高治疗的安全性，采取有效措施降低大量自发性脑出血显得极为重要。

传统保守治疗无法对血肿进行直接清除，通常无法取得理想治疗效果。有研究发现，颅内大量自发性出血患者接受内科保守治疗的病死率达到68%～83%[6]。而传统的开颅手术需进行全身麻醉，会对患者造成较大的创伤，同时术后恢复时间长，容易导致较多并发症的发生，同时也容易导致致残症状的发生[7]。微创手术凭借其操作简单，对患者造成的创伤小，不容易导致并发症的发生等优势而得到更多的关注，尤其适合无法接受开颅手术治疗的患者。

本次研究结果显示，两组病死率均较高，提示大量自发性脑出血的预后较差。相对而言，观察组病死率明显低于对照组，提示微创手术效果更好。两组治疗总有效率、Barthel评分和并发症发生情况差异无统计学意义，分析其原由，可能是由于研究选取的患者年龄普遍较大，在病情发生前患者自身脏器功能已经发生衰退，加之颅脑大出血症状的发生，从而导致其机体损害较为严重，多种脏器功能障碍，由此使得两组预后指标无明显差异。因此在对脑出血患者开展局部治疗的同时，还需重视综合治疗，尽可能降低其致残率。两组出血量≥80 ml或 GCS<9分的患者均死亡，也证实了相关报道的入院时GCS<8分或出血量≥80 ml的颅内出血患者30 d内死亡率超过91%[8]。

综上所述，大量自发性脑出血患者接受微创穿刺术治疗的效果显著，可使患者的病死率得以有效降低，但当患者出血量≥80 ml或GCS<9分时，则手术治疗无法改善其预后。

参考文献

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