杜玉斌 张宏伟 辛恺 李丹

1惠州市第一人民医院心血管内科（广东惠州516003）；2湖北民族学院附属民大医院心血管内科（湖北恩施445000）

卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）是心脏房间隔的一种先天性发育异常，发病率极高，人群中大约有1/4 卵圆孔未彻底闭合，这便成为血液由右心房进入左心房的通道，这种分流有时持续存在，但并不影响心脏的血液动力学，因此被认为“无关紧要”［1］。偏头痛（migraine）为原发性头痛，多表现为偏侧发作性中重度、搏动样头痛，头痛发作时还可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状；头痛持续时间4～72 h，活动时头痛加重，休息或处于安静环境中时头痛可缓解。偏头痛被列为排名世界第三的最常见疾病，不同程度影响日常生活以及工作、学习［2］。我国偏头痛发病率为9.3%，给人民带来巨大的经济损失［3］。近年来发现PFO 患者极易发生偏头痛［4］，但经皮PFO 封堵术后症是否能缓解偏头痛目前研究不多。本文通过经皮卵圆孔未闭封堵术治疗PFO 合并偏头痛患者，探讨PFO 封堵术对偏头痛的治疗作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2015年1月至2018年7月广东省惠州市第一人民医院和湖北民族学院附属民大医院收治的PFO 合并反常栓塞并行封堵术患者185 例。其中先兆偏头痛（migraine aura，MA）78 例（男30 例，女48 例），年龄15～66 岁，平均（46.88 ±11.30）岁。无先兆偏头痛（migraine without aura，MO）56 例（男19 例，女37 例），年龄17～68 岁，平均（43.54 ± 13.95）岁，134 例偏头痛患者病史时间3～20年经反复药物治疗无效。脑梗死39 例（男26 例，女13 例）年龄25～68 岁，平均（49.15 ±10.91）岁，TIA12例（男7例，女5例），年龄21～65岁，平均（43.08 ± 12.93）岁。每例偏头痛患者的诊断均符合国际头痛学会第三版头痛分类（ICHD⁃3［5］MA 或MO 的诊断标准。且偏头痛患者均行头痛程度评分、头痛发作频率、持续时间及头痛影响测定⁃6（HIT⁃6）评分。

1.2 一般方法 所有患者人院后完善D 一二聚体、抗心磷脂抗体及凝血功能检查。行双侧颈动脉和股动静脉超声、头颅CT 平扫，24 h 动态心电图。首先行cTCD 声学造影检查，阳性患者再行cTTE 右心声学造影检查，如果不能明确卵圆孔未闭诊断及判断分流量时则进一步行食管超声心动图检查。PFO 介人封堵选用北京华医圣杰科技有限公司生产的输送长鞘及PFO 封堵器。穿刺股静脉，送右心导管经PFO 到左心房及左上肺静脉，更换加硬导丝建立轨道，沿加硬导丝轨道送人输送长鞘到左心房，经长鞘送PFO 封堵器完成封堵。封堵后通过cTTE 判断封堵器位置，若对瓣膜及大血管无影响，则释放封堵器。封堵器的选择：大部分选用18/25 mm 或者25/25 mm 封堵器，如合并膨胀瘤、长管型PFO 则选用30/30 mm 封堵器。术后口服氯吡格雷75 mg/d，持续3 个月；阿司匹林3～5 mg/（kg·d），持续6 个月。

1.3 观察指标 对偏头痛合并卵圆孔未闭的发生率进行调查，以及RLS 分流量情况进行分析，采用飞利浦IE33 超声多普勒检查仪，取标准心尖四腔心切面。静注激活盐水后，右心系统充满微气泡信号后3 个心动周期内观察到左心系统出现微气泡信号定义为阳性。分级标准：0 级，左心房内没有微泡，无RLS；Ⅰ级，左心房内1～10 个微泡/帧，为少量RLS；Ⅱ级，左心房内11～30 个微泡/帧，为中量RLS；Ⅲ级，左心房内可见＞30 个微泡/帧，或左心房几乎充满微泡，心腔浑浊，为大量RLS［6］。同时对患者治疗后头痛发作频率、持续时间、疼痛程度进行调查，评估患者治疗效果。

1.4 评估指标 对偏头痛患者在术前及术后1、3、6 个月行头痛程度VAS 评分及头痛HIT⁃6 评分。（1）显著：患者治疗后头痛频率减少80%，疼痛可以耐受；（2）缓解：患者治疗后头痛频率减少50%，疼痛可以耐受；（3）无缓解：患者治疗后头痛发作频率无明显改善。评估有效率（%）=显著率+缓解率。

1.5 统计学方法 所有采集的数据应用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料应用均数±标准差表示，采用配对t检验分析两组术后与术前的差异性。所有统计P值均为双向，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 185 例卵圆孔未闭封堵术患者，其中偏头痛患者134 例，占比72.4%，且102 例均为中到大量RLS 分流，占比76.1%。185 例患者共有5 例手术未成功，手术成功率97.30%。其中先兆偏头痛共78 例，小量RLS 占23.08%（18/78），中量RLS 占30.77%（24/78），大量RLS 受试者占46.15%（36/78）。无先兆偏头痛共56 例，其中小量RLS 占25.00%（14/56），中量RLS 占41.07%（23/56），大量RLS 占33.93%（19/56）。见图1。

图1 不同RLS 先兆性头痛的分布情况Fig.1 Distribution of Premonitory headache in diffident RLS

表1 患者术后不同时间偏头痛发作频率及持续时间与术前比较Tab.1 The comparison between post⁃operation at different time and pre⁃operation in frequency and duration of attacks of migraine±s

表1 患者术后不同时间偏头痛发作频率及持续时间与术前比较Tab.1 The comparison between post⁃operation at different time and pre⁃operation in frequency and duration of attacks of migraine±s

注：与术前比较，aP＜0.05

术后时间1 个月3 个月6 个月术前发作频率2.41±0.84 1.11±0.45 0.49±0.50 4.25±1.17 t 值41.793 41.516 41.924 P 值＜0.001a＜0.001a＜0.001a持续时间（h）67.54±11.01 35.47±7.34 10.09±10.72 107.83±16.01 t 值42.81 56.99 66.09 P 值＜0.001a＜0.001a＜0.001a

2.2 偏头痛缓解情况 术后随访125 例，术后1、3、6 个月与术前头痛发作频率、持续时间比较，差异有统计学意义（P＜0.001，表1）。

2.3 偏头痛患者HIT⁃6 评分及VAS 评分结果 随访125 例患者HIT⁃6 评分封堵术前为（64.84 ±4.02）分，术后1 个月为（48.70 ± 2.38）分，术后3 个月为（42.26 ± 2.74）分，术后6 个月为（40.88 ±1.94）分；HIT⁃6 评分术后1 个月与术前比较（P＜0.001）、术后3、6 个月与术前比较（P＜0.001），差异均有统计学意义。患者头痛程度VAS 评分术后1、3、6 个月与术前比较差异均有统计学意义，见表2。患者偏头痛缓解有效率86.6%。

表2 患者术后不同时间HIT⁃6 评分及VAS 评分与术前比较Tab.2 The comparison between post⁃operation at different time and pre⁃operation in HIT⁃6 and VAS scores ±s

表2 患者术后不同时间HIT⁃6 评分及VAS 评分与术前比较Tab.2 The comparison between post⁃operation at different time and pre⁃operation in HIT⁃6 and VAS scores ±s

注：术后不同时间与术前比较，P＜0.001

术后时间1 个月3 个月6 个月术前HIT⁃6 评分48.70±2.38 42.26±2.74 40.88±1.94 64.84±4.02 t 值43.304 54.708 62.110 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 VAS 评分5.08±0.90 2.87±0.89 0.95±0.68 7.51±1.17 t 值44.579 62.154 80.952 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

近年来，国外研究发现偏头痛患者特别是MA存在较多的PFO，而PFO 患者多数存在偏头痛，说明PFO 和偏头痛之间存在着某些病理生理学机制［7］。本研究发现PFO 患者中存在偏头痛的比例明显较高，而且进行PFO 封堵术后头痛明显改善，这说明PFO 与偏头痛存在明显相关性，这与国外多项研究结果一致［8⁃10］。因此，偏头痛患者应尽早完善PFO 筛查，对PFO 合并偏头痛患者，尤其是先兆偏头痛患者，应予PFO 封堵术治疗。

偏头痛的发病机制尚不十分清楚，大体上分为血管源性学说和神经源性学说。PFO 对偏头痛的影响具体机制依然不明确，目前比较倾向于“反常栓塞”学说，通常情况下左心房压力高于右心房压力，但咳嗽或做Valsalva 动作时，右心房压力会一过性超过左心房压，此时卵圆孔打开，形成RLS，患者静脉系统的栓子通过这个通道到动脉系统产生栓塞［12］。另外，SHI 等［11］提出了“静脉因子学说”。正常情况下，静脉血中许多物质在肺进行代谢或排出，包括生物胺类（如：5⁃羟色胺（5⁃HT）通过单胺氧化酶被清除）。在持续RLS 或Valsava动作时，可以想像部分血管活性物质逃过了肺的滤过，引起分子源性RLS，直接进入动脉循环，激活血小板或作用于脑血管系统引起偏头痛。这些假说都肯定了RLS 是引起偏头痛的因素［13］。因此从理论上来说卵圆孔未闭封堵术能够避免RLS 从而缓解患者偏头痛。本研究统计185 例患者，其中偏头痛患者134 例（病史时间3～20年）占比72.4%，RLS 分流为中到大量占比76.1%，102 例中到大量RLS 分流患者中先兆偏头痛占比58.83%。结果显示PFO 患者中存在偏头痛的比例明显较高且存在中到大量RLS 患者比例较高，经规范药物治疗无效。行卵圆孔未闭封堵术后，头痛明显缓解。偏头痛患者存在较多的卵圆孔未闭且往往RLS 分流中到大量，其中尤以先兆偏头痛多见，且先兆偏头痛合并大量RLS 分流更多见。这说明PFO 并发偏头痛机制可能与RLS 分流密切相关。

偏头痛是一种慢性神经血管性疾病，患者反复发作头痛，病史长［14］。在临床中一些偏头痛患者往往被诊断为神经官能症、焦虑症，长期口服抗焦虑药物，增加药物副作用，严重影响患者生活质量。对于偏头痛患者尤其是先兆偏头痛须考虑存在卵圆孔未闭，进一步行cTCD 及cTTE 声学造影检查明确。行卵圆孔未闭封堵术能有效缓解及治疗偏头痛，减轻患者痛苦，提高生活质量［15］。同时PFO 介入封堵术过程安全可靠，创伤小，本研究185 例PFO 合并偏头痛患者进行手术，手术成功率97.30%，对于卵圆孔未闭合并偏头痛患者且有中到大量RLS 行PFO 封堵术是有效安全的。而且，经过封堵术后的PFO 患者偏头痛得到明显缓解。这说明卵圆孔封堵术是治疗PFO 合并偏头痛患者的一种安全、有效的治疗方法，值得推广。

综上所述，PFO 合并偏头痛进行PFO 封堵术能有效改善偏头痛症状，在临床上值得广泛推广。但仍有局限之处：（1）本研究因样本量小，指标数量检测有限，且影响MACE 的临床混杂因素较多，近期预后评价无法完全排除其他因素的影响所造成结果的偏倚，还需要进一步扩大样本量；（2）这项研究参与者地域局限，无法替代全国人种差异，仍需进行一个全国多中心研究。