张哲源

摘要：牙周病是破坏牙支持组织的慢性感染性疾病，是全身疾病的危险因素之一，能通过龈下菌斑生物膜中的微生物及其产物引起全身炎症及免疫反应。然而，牙周病和全身疾病的具体关系以及作用机制仍不明了。本文就牙周病对心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、骨质疏松这些全身疾病的影响作一综述。

关键词：牙周病;全身状况;全身疾病

1 引言

牙周病是口腔最常见的疾病之一，是一种细菌性、感染性和炎性疾病，主要累及牙支持组织（包括牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质），使其发生进行性破坏，最终导致牙齿脱落，与多种菌斑微生物密切相关。牙周病初期表现为牙龈出血，随着疾病的进行，牙槽骨逐渐吸收破坏，是中年人牙齿脱落的主要原因。Kassebaum等[1]就1990-2010年重度牙周病在全球内的流行情况进行了详细的统计，结果显示，重度牙周病在中国15岁以上人群患病率为12.1%～16.1%。这表明中国人牙周健康仍有不足。牙周病不仅会造成牙齿脱落，引起口臭、异味甚至导致颌关系紊乱、咀嚼功能下降，大量实验表明，牙周病还与心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、骨质疏松症等全身系统性疾病密切相关。

1891年，美国口腔及微生物学家Miller提出了“病灶感染学说”，这一观点表明口腔是一个携带大量病原菌（微生物及代谢产物）的病灶原，它可能通过口腔将细菌分散到身体其它各个部位，从而导致如消化系统紊乱、败血症等多种疾病[2]。这一观点的盛行导致了大量患牙在这些年间被拔除。后来发现，患牙的拔出并不能防治所有疾病。Mattila等[3]在1989年提出急性心梗病人常患有口腔疾病如牙周病、牙龈炎等炎症，口腔感染与全身健康关系再次受到重视。从此，随着循证医学与流行病学的发展，牙周病与全身疾病的关系逐渐被发现。

近几十年来，在了解细胞因子在牙周病发展过程中与系统性疾病和增加口腔癌风险的许多方面的作用方面取得了重大进展。牙周病可能会影响严重的病理状况的发生和发展，这已经是一个普遍的观点。从文献综述中发现，慢性未治疗的牙周病症在促进全身性疾病方面有其自身的重要作用，并且与增加患癌症的风险有关。本文就牙周病对全身疾病影响作一综述。

2牙周感染对全身健康和疾病的影响

2.1 心脑血管疾病

心脑血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是一種对人体健康和生命具有巨大威胁的疾病，具有极高的致残率和致死率，据调查，心血管疾病造成大约50%的患者死亡。CVD是一个包括充血性心脏病在内的一组包括心力衰竭、心律失常、冠状动脉疾病（如动脉粥样硬化，心绞痛，心肌梗死）、瓣膜心脏病和中风的疾病。大量实验和研究显示，牙周病可能会促使CVD的病发。牙周病现在已被公认为动脉粥样硬化性心脏病的危险因素之一[4]。

牙周疾病和心血管疾病的特点非常相似，通常是慢性的和多因素的。自20世纪80年代以来，多项流行病学研究表明，牙周病可能是冠心病和脑卒中的重要危险因素之一。考虑到这两种疾病在成人人群中的高患病率和发病率，明确牙周疾病和心血管疾病之间的关系将对医学专业人员具有极大的兴趣和价值。

一般来说，宿主对长期全身暴露于牙周病原体的反应可能起核心作用。牙周病变部位的局部炎症状态可能导致全身性动脉粥样硬化。牙周病患者口腔卫生差，极易发生菌血症，且菌血症随着牙龈炎症的加重而加重。牙周病原菌、脂多糖（LPS）的释放以及由此引起的炎症反应可能系统地触发多种促炎细胞因子和组织破坏介质，如c反应蛋白、TNF-α、pge2、IL-1b和IL-6。这些细胞因子可以在损伤部位补充更多的单核细胞和t淋巴细胞。继发于牙周感染的短暂性菌血症和内毒素血症也可能通过刺激宿主的正常反应而间接影响动脉粥样硬化的形成。在发生牙菌血症时，绿念珠菌群链球菌遇到血小板。牙龈卟啉单胞菌可以通过血小板聚集相关蛋白的表达诱导血小板聚集[4，5]。聚集的血小板可能在血栓形成中起作用。在感染或炎症过程中，由于急性期反应，脂蛋白代谢可能发生改变。促炎细胞因子可能促使动脉粥样硬化，导致高甘油三酯血症、低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白胆固醇降低。

这些事件的影响使血管内皮更容易受到损伤。由于内皮功能障碍或损伤是动脉粥样硬化发生的早期事件，这提示了牙周疾病与心血管疾病之间的关系。

2.2 呼吸系统疾病

呼吸系统疾病是一种主要病变累及在气管、支气管、肺部及胸腔的呼吸道疾病，其中吸烟是最常见的病因。遗传易感性（如存在缺陷a1-抗胰蛋白酶基因）和其他环境因素（包括长期接触有毒大气污染物，即二手烟）也可能是呼吸道疾病发展的危险因素。

在健康的成年人中，下呼吸道是无菌的。下呼吸道感染开始于气溶胶液滴中的微生物污染下呼吸道上皮或吸入含细菌的唾液。一个关键步骤是口咽黏膜表面被呼吸道病原体定植，附着的细菌从这些表面脱落到口腔分泌物中，随后污染下呼吸道。牙齿和牙周组织可作为呼吸道感染的蓄水池。牙菌斑可能是导致肺炎或其他呼吸道感染的厌氧菌的重要局部来源。一旦与宿主表面结合，细菌就会在上呼吸道定植和繁殖。这些细菌可被吸入下呼吸道，引起随后的下呼吸道感染。口腔细菌主要通过以下几个方面引起呼吸道感染：口腔病原体（如单胞菌、放线菌）可吸入肺部;唾液中与牙周病有关的酶可修饰粘膜表面，促进呼吸道病原体的粘附和定植;牙周病相关酶可能破坏唾液小泡，从而削弱非特异性宿主防御呼吸道病原体的保护作用;牙周组织释放的细胞因子可改变呼吸道上皮，增加呼吸道病原体定植的敏感性。随后的炎症反应也有助于分解肺组织。

因此牙周病菌在口腔内大量繁殖，作为病灶对呼吸道产生持续炎症刺激可能是导致呼吸道感染的原因[6]。

2.3 糖尿病

糖尿病是一种代谢性疾病，是由于胰岛素分泌、胰岛素作用或两者皆有缺陷而引起的高血糖疾病。有研究表明，糖尿病会引起口腔的变化，对牙龈和牙周组织的负面影响尤其令人关注。全世界有超过1800万人患有糖尿病及其严重并发症，即失明、截肢、肾透析、伤口愈合受损、心血管疾病（CVD）和死亡。此外，最近牙周疾病被认为是糖尿病的另一个并发症[7]。

几项研究表明，急性细菌感染可在非糖尿病患者中引起胰岛素抵抗，这种抵抗可能在感染消退后持续3个月。此类感染中的胰岛素抵抗以高血糖和高胰岛素血症为特征。牙龈卟啉单胞菌被认为在牙周疾病中起着重要作用。由牙龈卟啉单胞菌产生的脂多糖（LPS）是IL-1b、TNF-α和pge2的有效诱导物。TNF-α被认为是感染时胰岛素抵抗的中介，从而影响胰岛素的作用。此外，细菌感染可减少胰岛素介导的骨骼肌葡萄糖摄取，并产生全身胰岛素抵抗。根据Taylor在2001年的综述，有大量的研究表明，严重牙周病的牙周感染对血糖控制有不良影响。一项针对印度人的纵向研究显示，患有严重牙周疾病的2型糖尿病患者在随访2年后血糖控制较差的可能性是正常人的6倍。22岁的科林等等。也报道了晚期牙周病和2型糖尿病患者代谢控制受损之间的关系。这些研究有力地支持了牙周感染导致糖尿病患者血糖控制恶化的说法。此外，在一项大规模流行病学研究中发现，正常人群的牙周病发病率为10.6%，而在糖尿病人群中，70.6%患有中度牙周病，28.5%患有重度牙周病[8]。

现在越来越多的研究发现，糖尿病和牙周病之间的影响是相互的，一方面糖尿病是牙周病的危险因素之一，促进牙周病的进展，另一方面牙周状况也会同时影响患者的血糖水平[9]。且有效的牙周治理会使患者的血糖控制水平得到改善。因此，正确的口腔卫生维护和牙周支持治疗是糖尿病控制中不容忽视的重要部分。

2.4 骨质疏松症

骨质疏松症（osteoporosis）是由于各种原因（如激素分泌异常、遗传等）导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构遭到破坏，造成骨脆性增加，从而更容易发生骨折的全身性骨病。

一些可能与骨质疏松症和牙周病有关的潜在机制已经被提出。首先，骨质疏松症会导致包括上颌和下颌骨在内的全身骨密度丧失。由于颌骨密度低，导致牙周病原菌侵袭后牙槽骨孔隙增加，骨小梁形态改变，牙槽骨吸收加快。其次，影响骨重建的系统因素也可能改变局部组织对牙周感染的反应，如增加全身IL-1和IL-6的释放。

大多数发表的解释骨质疏松症和牙周病之间关系的研究都支持这两种常见疾病之间的积极联系。然而，由于研究设计（如横断面）样本量小以及对其他混杂因素的控制不足，需要谨慎地解释这些研究得出的结论[10]。

3 总结

綜上所述，本文对牙周病与心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、骨质疏松症这四种系统性疾病的相互关系和相互作用进行阐述。了解牙周病与系统性疾病之间的联系，可以提高社会对口腔健康与炎症疾病之间联系的认识，提高社会对口腔疾病的重视程度。通过对牙周病进行治疗带来广泛的积极意义，如改善糖尿病患者的血糖控制，潜在地降低呼吸系统疾病易感人群的发病率和死亡率，改善心血管疾病患者的内皮功能，潜在地降低骨质疏松患者牙槽骨丢失的风险。因此，充分了解口腔疾病与全身疾病的关系，有利于患者全身的健康，减轻社会的负担。

参考文献：

[1]Kassebaum N J，Bernabé E，Dahiya M，et al.Global burden of severe periodontitis in 1990-2010：a systematic review and meta-regression[J].Journal of Dental Research，2014，93（11）：1045-1053.

[2]Miller W D.THE HUMAN MOUTH AS A FOCUS OF INFECTION[J].Lancet，138（3546）：340-342.

[3]Mattila K J，Nieminen M S，Valtonen V V，et al.Association between dental health and acute myocardial infarction[J].Bmj，1989，298（6676）：779-781.

[4]龚连喜.牙周炎与心血管疾病的关系研究进展[J].中国煤炭工业医学杂志，2008，11（8）：1290-1292.

[5]Kang I C，Kuramitsu H K.Induction of monocyte chemoattractant protein-1 by Porphyromonas gingivalis in human endothelial cells[J].Pathogens&Disease，2002，34（4）：311-317.

[6]李小玲.牙周病与三种全身性疾病的关系[J].口腔疾病防治，2000，（4）：318-319.

[7]张津京，和璐.牙周炎对糖尿病影响的研究进展[J].北京口腔医学，2009，17（6）：350-353.

[8]Fernandes J K，Wiegand R E，Salinas C F，et al.Periodontal disease status in gullah african americans with type 2 diabetes living in South Carolina[J].Journal of Periodontology，2009，80（7）：1062.

[9]何春环，张金良.牙周病与糖尿病的关系[J].北京口腔医学，2004，12（3）：175-177.

[10]Kuo L-C，Polson A M，Kang T.Associations between periodontal diseases and systemic diseases：A review of the inter-relationships and interactions with diabetes，respiratory diseases，cardiovascular diseases and osteoporosis[J].Public Health，2008，122（4）：417-433.