刘长青，陈勇，谢冰帆

（中山大学附属第五医院 妇产科，广东 深圳 519000）

子宫全切术是临床常用于治疗严重子宫病变的方法，传统经腹子宫切除术创伤大，术后恢复慢，也增加并发症发生风险，使其临床应用受限[1]。近年来，随着微创外科技术的不断发展，使子宫切除术逐渐向微创方向发展。目前，常用于子宫全切的术式包括阴式子宫全切与腹腔镜下阴式子宫全切，虽然两种术式在手术创伤及术后恢复方面均优于传统开腹手术，但对于两种手术的优劣尚存在较大争议。本研究为探讨子宫全切安全有效术式，分别对上述两种手术方案进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月-2018年5月收治的60 例非脱垂子宫患者为研究对象，根据手术方法不同分组，观察组30例，年龄36～58岁，平均（47.25±4.02）岁；子宫腺肌病7例，子宫肌瘤15例，子宫出血8例。对照组30例，年龄34～56 岁，平均（47.21±4.08）岁；子宫腺肌病8例，子宫肌瘤15例，子宫出血7例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），存在可比性。

纳入标准：①具有非脱垂子宫，并具有子宫全切指征者；②无生育需求；③年龄＜60岁；④ 对本研究知情同意，并签署知情同意书；⑤医院伦理委员会批准。

排除标准：①严重免疫系统疾病或血液系统疾病者；②传染性疾病活动期或严重全身性疾病者；③子宫恶性病变者；④凝血功能障碍者。

1.2 方法

对照组行传统阴式子宫全切：行蛛网膜下腔麻醉（腰麻）联合连续硬脊膜外阻滞麻醉，患者取膀胱截石位，环切方式切开宫颈黏膜，达到宫颈筋膜层，分离膀胱宫颈间隙与宫颈直肠间隙至腹膜返折，进入腹腔。紧贴子宫钳夹子宫骶与主韧带，切断双侧骶与主韧带，断端做双重缝扎。打开子宫前后腹膜，韧带构形钳将卵巢固有韧带及圆韧带、输卵管勾住向下牵拉，钳夹后切断，做双重结扎。子宫＞10孕周患者将子宫分块取出，＜10孕周者可直接取出。伴有附件良性囊肿者可行附件切除或囊肿剔除术，子宫腺肌瘤或子宫肌瘤者，可先剔除瘤体再取出子宫。创面止血，检查无异常后缝合腹膜及阴道前后壁。

观察组行腹腔镜下阴式子宫全切：行气管插管全身麻醉，脐部取穿刺点置入10 mm套管，两侧腹直肌外缘平脐处置入5 mm套管，经阴道置入举宫器，进行全腹腔探查，对粘连处进行松解，附件囊肿者进行附件切除或囊壁剥离。以PK刀电凝离断双侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部，打开子宫膀胱返折腹膜。转行阴式手术，切开宫颈黏膜，分离膀胱宫颈与宫颈直肠间隙，切断及缝扎主、髂韧带与子宫血管，子宫肌瘤或腺肌瘤患者从中间切开子宫，缩小体积后取出。经阴道缝合阴道黏膜与返折腹膜，探查全腹腔无损伤或出血，则进行清洗、止血。

1.3 观察指标

①记录两组手术相关情况，包括手术时间及术后肛门排气时间、住院时间及术中出血量；② 记录术后并发症。

1.4 统计学方法

研究数据均录入SPSS 20.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料与计数资料分别以t检验与χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

除术中出血量外，观察组各指标均优于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较 （±s）

表1 两组手术相关指标比较 （±s）

组别例数手术时间/min术中出血量/ml术后肛门排气时间/h住院时间/d观察组30 85.32±10.25154.52±8.6926.35±3.695.63±1.47对照组30135.26±14.01 121.41±15.2838.47±7.476.98±1.74 t值15.75710.3167.9673.246 P值0.0000.0000.0000.000

2.2 两组并发症比较

观察组患者术后并发症发生率为3.33%，低于对照组的20.0%（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症发生率对比 例

3 讨论

近年来，随着人们生活结构改变，子宫肌瘤、子宫腺肌病等妇科疾病发病率呈逐年上升趋势。开腹子宫全切术是治疗子宫严重疾病的有效方法，具有操作简单、不受子宫体积影响等优势，但是该术式创伤较大，腹壁切口较长，也增加术后并发症发生风险，延长住院时间。阴式子宫全切术是利用女性阴道开展的微创术式，适用于无盆腔粘连、肿瘤直径8 cm以下的患者，具有创伤小、无腹壁瘢痕等优势[2]。腹腔镜下阴式子宫全切也是常用于子宫切除的手术方案，但是对于阴式子宫全切术与腹腔镜下阴式子宫全切的安全性尚存在一定争议。有学者认为，腹腔镜下阴式子宫全切术增加了阴式子宫全切术适应证，安全性更高[3]；也有学者认为阴式子宫全切术较腹腔镜下子宫全切术创伤较小，利于术后恢复[4]。

本研究结果显示，观察组术后恢复优于对照组，但出血量较对照组高，与相关研究结果相符[5]。可能与腹腔镜下可直观探查子宫疾病性质、大小、形态有关，有助于明确手术方案，减少术中创伤，利于术后恢复；但腹腔镜手术增加了创面，导致术中出血量增多[6]。腹腔镜下阴式子宫全切术集中了经阴道手术与腹腔镜手术的优势，子宫切除前先进行全腹腔探查，对腹腔情况进行综合评估，存在盆腔粘连者先进行粘连松解术，可使术野更清晰，有助于提高手术精确程度，彻底止血，也能减少术后并发症发生[7-8]。

腹腔镜下阴式子宫全切术的适应证与开腹手术相似，尤其是子宫有病变或伴有附件病变患者，腹腔镜下阴式子宫切除术可全面探查腹腔与盆腔情况，可一并处理相关病变，也使阴道内操作更简单，手术安全性更高[9-10]。同时，腹腔镜下阴式子宫全切可避免术中膀胱损伤，也能减少阴道及肠道的影响，更利于术后恢复，可预防术后并发症发生[11-12]。本研究显示，观察组并发症发生率低于对照组，进一步证明腹腔镜下阴式子宫全切安全性较传统阴式子宫全切术高。

综合上述，非脱垂子宫行传统阴式子宫全切与腹腔镜下子宫全切均有满意效果，但腹腔镜下子宫全切可提高手术安全性，能减少并发症发生，缩短术后康复时间。