王红丽， 陈 玲， 徐春艳， 张翠萍

(新疆医科大学1第三临床医学院附属肿瘤医院, 2护理学院， 乌鲁木齐 830011)

目前，肝切除术仍是肝癌治疗的首选和最有效的方法[1]。随着外科技术领域的迅速发展，肝癌患者围手术期死亡率显著下降[2]，但并发症发生率仍较高(30%～50%)[3]，术后住院时间长，因此围手术期管理极为重要。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)作为一种新的理念[4-5]，已广泛应用到外科围手术期。近年来，ERAS相关路径已逐步应用于肝胆手术，且相关Meta分析证实了其安全性和有效性[6]，但肝切除术实施ERAS较复杂，需根据不同病情制定个体化管理方案，以确保围术期安全，加快患者康复。护理人员作为ERAS团队中的重要参与者和实施者，发挥着重要作用，但ERAS在肝癌患者围手术期的具体实施方案暂无统一标准。本研究通过查阅文献、临床调研及德尔菲专家咨询法构建加速康复外科肝癌患者围术期护理方案，旨在为护士实施临床实践提供依据和参考标准，现报道如下。

1 对象与方法

1.1建立研究小组由1名研究生和其导师团队的5名成员组成。小组成员分工合作，负责查阅相关国内外文献、设计函询问卷、筛选Delphi专家及实施函询，最后整理分析专家意见、建议和评分结果后构建加速康复外科肝癌患者围手术期护理方案。

1.2制定专家函询表

1.2.1 确定护理项目及实施要点 采用文献回顾、临床调研，以护理程序为框架，以《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018):肝胆手术部分》[7]为内容的基础上，初步形成了包括一级指标3项(护理阶段)，二级指标13项(护理项目)和三级指标33项(护理要点)的条目池。

1.2.2 编制专家函表 包括3部分:(1)函询表说明。(2)问卷主体：指标内容及其重要性赋分(Likert5级评分法，很不重要～很重要分别赋分1～5分)，并添设专家建议栏。(3)专家信息表,包括基本信息、对本研究问题的熟悉程度和判断依据。

1.3遴选专家组成员专家入选标准：(1)具有本科及以上学历，副高及以上职称的专家；(2)从事肝胆外科临床护理工作>10年且职称为中级及以上的护士；(3)对加速康复外科有一定的了解；(4)自愿填写问卷并参与该研究。最终遴选出16名咨询专家，涉及临床护理、临床医学、护理管理、护理教育等领域。

1.4进行德尔菲专家函询以当面递送纸质版函询问卷方式进行两轮函询，并在在1周内收回。第一轮函询后，统计分析各指标的重要性赋值均数和变异系数，结合专家意见和科研小组讨论，删除、增加或修改部分指标，形成第2轮专家函询问卷，专家意见的协调度及评分趋于一致，函询结束。

1.5指标筛选标准第一轮函询后，按照指标重要性赋分均分<3.50分、变异系数>0.25的原则进行删除、增加和修改，形成第二轮专家咨询表。第二轮函询后，保留重要性赋值均分≥4.0分、变异系数≤0.20的指标[8]，研究小组商议后确定最终指标。

1.6统计学方法使用SPSS17.0统计软件进行数据分析。专家对条目重要性评分用均数、标准差、变异系数(CV)描述，专家积极性系数用问卷回收率描述；专家权威程度(Cr)用熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)的算术平均数描述；专家意见的协调系数用肯德尔(Kendall)协调系数W值表示，采用多个相关样本的非参数检验方法进行统计学检验；计数资料采用频数、百分比进行描述。

2 结果

2.1专家基本资料函询专家共16名(除1名男性外均为女性)，年龄：30～39岁3人，40～49岁10人，≥50岁3人；学历：硕士及以上4人，本科12人；职称：中级3人，副高级6人，正高级7人；工作年限：10～19年1人，20～29年12人，≥30年3人；专业：临床医学1人、护理管理8人、临床护理7人。

2.2专家积极系数和权威系数本研究两轮专家函询问卷均发出16份，全部收回，有效回收率为100%。权威系数见表1。

表1 两轮函询的专家权威系数

2.3专家意见的协调程度采用Kendall协调系数W来反映专家对全部指标进行重要性评分的一致程度，协调系数为0～1[9]。本研究两轮专家函询指标的协调系数存在显著差异(P<0.05)。见表2。

2.4专家函询结果

2.4.1 第一轮函询 按照每条重要性赋分均分<3.50分、变异系数>0.25的原则，剔除：二级指标1个、三级指标3个；增加：二级指标2个、三级指标10个；修改：对文字表述不恰当或不具体的12个指标进行修改；根据函询结果及科研小组讨论，做如下修改：(1)删除。9名专家认为二级指标“术中预防深静脉血栓”及相对应的三级指标“进手术室前穿弹力袜”和“使用肢体压力治疗仪预防深静脉血栓”在临床工作中很难实现且临床意义不大，予以删除；三级指标“口服乳果糖等进行肠道准备”与对应的二级指标相矛盾，给予删除。(2)增加：增加2个二级指标：“术前应用抗生素”、“术后并发症预防及处理”和10个三级指标。专家认为肝癌手术较复杂、切口大、并发症发生率较高，术前应用抗生素预防感染和术后并发症的预防及处理，决定了术后康复的成败，建议增加条目。(3)修改：因文字较多，不进行一一列举。增加及修改指标详见表3。

表2 专家意见的Kendall W及χ2检验结果

2.4.2 第二轮函询结果 专家意见基本保持一致，最终确立了包括3项一级指标(护理阶段)，14项二级指标(护理项目)和 40项三级指标(护理要点)的加速康复外科肝癌患者围手术期护理方案。见表3。

3 讨论

3.1加速康复外科肝癌患者围手术期护理方案构建的科学性和可靠性分析本研究在充分查阅国内外文献及临床调研基础上，以护理程序为框架，以专家共识[7]为内容依据，具有较强的理论支持依据，保证了研究结果的科学性。函询专家的选择是德尔菲法的关键，函询结果的科学性、可靠性等与其密切相关[10]。本研究选择的专家涉及多个专业领域，且纳入专家的学历和职称层次较高，具有科学代表性。本研究两轮问卷的有效回收率均为100%，表明专家具有较高的积极性。通常专家的权威系数≥0.7为可接受的程度，>0.8则表明专家对内容的选择有较大的把握[8]。本研究两轮函询的权威系数分别0.84和0.855，说明专家具有较高的权威性，有效地保证了函询内容的可靠性。另外，在指标的选择上，选取的指标重要性赋分均分≥4分，变异系数≤0.2，且两轮Kendall协调系数的显著性检验均有统计学意义(P<0.001)，说明研究指标也具有良好的内容效度，结论比较可靠。

3.2加速康复外科肝癌患者围手术期护理方案条目内容分析本研究经两轮专家函询后，最终建立了包含3项一级指标，14项二级指标和40项三级指标的加速康复外科肝癌患者围手术期护理方案。ERAS是以循证医学为基础的围手术期优化措施，虽然已有大量的循证证据支持，但是很多措施与护理常规相悖：比如术前不灌肠、缩短术前禁食水时间、术后早期进食及下床活动等，这需要护士转变观念和固化思维，不能按照常规从事临床实践，强调遵循科学的证据[11]。ERAS的实施贯穿于肝癌患者围手术期整个过程，要实施动态、持续和预见性地个体化评估和护理。本研究中一级指标重要性评分均>4.5分，变异系数均≤0.11，表明专家意见较集中，协调度较高；二级指标中重要性得分较高的是术前禁食禁饮(4.88±0.34)分、变异系数0.07，术后早期活动(4.81±0.40)分、变异系数0.08，术后疼痛管理(4.82±0.48)分、变异系数0.09，这与马斯洛层次需要理论内容一致。说明无论何时生理需要都是人类最基本和首要的需要，否则人体的机能将处于不平衡状态。

术前空腹时间过长，口渴、焦虑和脱水的感觉会加倍，术前的应激反应会直接影响麻醉的安全性，术前2 h的葡萄糖管理，可显著降低患者的饥饿感、口渴感和胰岛素抵抗感，从而提高围手术期的舒适度、安全性和耐受性[12-13]。术后早期活动是实现ERAS方案促进患者快速康复目标的重要措施[14]，术后卧床会降低患者肌力、损害肺功能和抗氧化能力，增加静脉阻塞和血栓形成的机率，早期活动可减少肺部感染、肠粘连、腹胀、深静脉血栓等并发症的发生率，提高患者术后生活自理能力。肝癌手术一般切口较大，组织细胞创伤后释放大量炎性致痛物质，因此术后48 h内疼痛是肝切除术最常见的症状[15]，可影响睡眠、限制活动，不利于患者早期身体恢复，而多模式镇痛又是实现ERAS的重要内容之一。有研究表明，多模式镇痛可减轻肝癌患者术后疼痛，促进早期活动，加快术后康复[16]。

表3 加速康复外科肝癌患者围手术期护理方案各级指标得分及变异系数

注：a: 第一轮函询结果后增加的条目； b: 第一轮函询结果后修改的条目。

本研究通过文献回顾、临床调研、德尔菲专家函询法，最终确立了包括3项一级指标，14项二级指标和40项三级指标的加速康复外科肝癌患者围手术期护理方案，并对指标进行定性、定量分析，该方案具有较好的科学性和可靠性，为护士在实施加速康复外科患者围术期护理提供了依据和参考标准。ERAS运用科学的方法不断改进临床护理实践，使护理与医疗发展相匹配，推动了临床护理的发展。