刘 勇， 李玉虎， 曹兴华， 戚杨颂， 张 燕

(新疆医科大学附属中医医院手术麻醉科， 乌鲁木齐 830000)

控制性降压是指在手术麻醉期间，采用不同的方法和药物有意识地使患者暂时处于一种可控制性低血压状态，终止降压后血压可迅速回复至正常水平。控制性降压技术可有效控制术中出血，但老年患者应用后易出现脑功能损伤[1-2]，多表现为精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损等不同程度认知功能障碍，目前尚无明确有效的预防治疗手段。本研究拟通过经皮穴位电刺激(Transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)技术为临床防治控制性降压期间的脑损伤提供一项无创、简单易行、安全可靠的治疗方法，并期望能够进一步发现TEAS脑损伤保护作用的主要机制，丰富传统针刺技术在围术期脑保护领域的现代医学内涵，为中西医结合“针刺复合麻醉脏器保护”的治疗策略提供新的证据。

1 资料与方法

1.1临床资料收集新疆医科大学附属中医医院2017年1月-2018年6月行髋关节置换术的患者60例。美国麻醉医师协会分级I～II级，年龄≥60岁，性别不限。纳入标准：无创伤性脑损伤、神经系统疾病、酗酒病史；无认知功能障碍；心、肺、肝、肾功能无明显异常；具备小学及以上文化程度；能够完全理解简易智力状态检查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)中的问题。排除标准：术中失血量>800 mL；无法完成手术的患者。本研究经新疆医科大学附属中医医院伦理委员会批准(编号：2016XE0126)，患者及家属签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 分组 按入组先后顺序编号，采用随机数字表法将60例患者随机分为单纯全麻组(C组)30例和全麻复合穴位电刺激组(T组)30例。

1.2.2 麻醉方法 T组所有患者术前常规禁食水，入室后连接心电监护仪(Drager多功能监护仪，德国)。麻醉诱导：顺序静脉注射咪唑安定(徐州恩华药业)0.04 mg/kg、丙泊酚(美国阿斯利康制药公司)1.0 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞制药公司)0.15 mg/kg。快速诱导后行气管插管，使用麻醉机(Drager，德国)，呼吸频率12～14次/min，潮气量8～10 mL/kg，吸气与呼气比值(I︰E)=1︰1.5，保持呼气末二氧化碳分压(PERCO2)30～35 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。麻醉维持：吸入七氟烷(日本丸石制药株式会社)，维持呼出气浓度0.6～1.0 MAC，泵注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)5～10 μg-1·kg-1·h-1，手术结束前30 min为解决瑞芬太尼的痛觉过敏，静脉注射舒芬太尼5～10 μg，间断注射顺式阿曲库铵0.1～0.15 mg-1·kg-1·h-1，手术中维持脑电双频指数(BIS)40～60。T组患者穴位选择双侧鱼腰、风池穴连接电极。在麻醉诱导前给予30 min TEAS治疗(韩式穴位神经刺激仪，HANS-200A)，并持续至手术结束。刺激参数：采用2 Hz/100 Hz的疏密波，电流强度8～12 mA。C组选取相同的穴位但不进行电刺激，其余麻醉方法均同T组。

1.2.3 控制性降压方法 待手术开始10 min后，血压基本平稳时，2组均增加瑞芬太尼用量，输注浓度10～30 μg-1·kg-1·h-1，使平均动脉压(MAP)快速降至基础值的70%，人工关节植入后调整瑞芬太尼浓度停止降压。

1.3标本和数据采集手术开始、降压30 min、手术结束3个时间点采集颈静脉血液标本，用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素10(IL-10)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)和中枢特异性蛋白(S100β)水平。由参加培训过的医师运用精神状态简易量表(MMSE)评估患者的认知功能。采集时间为术前、术后24 h、术后48 h。

1.4质量控制由专业统计人员对患者进行随机分组，麻醉实施、手术人员均不知道患者分组，电刺激实施人员不参与临床样本收集。所有手术主刀均为同一人。

2 结果

2.12组患者一般资料的比较2组患者年龄、性别、体质指数、ASA分级、麻醉时间与受教育程度指标之间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料的比较

2.22组患者各时点血清IL-6、IL-10、S100β和NSE浓度的比较IL-6水平在降压30 min和手术结束时点均低于C组，差异有统计学意义(t=2.034、2.542，P<0.05)；IL-10水平在降压30 min和手术结束时点均低于C组，差异有统计学意义(t=2.483、2.696，P<0.05)；S100β水平在降压30 min和手术结束时点均低于C组，差异有统计学意义(t=2.419、2.474，P<0.05)；NSE水平在降压30 min时点低于C组，差异有统计学意义(t=7.035，P<0.05)，见表2。

2.32组患者各时点MMSE评分的比较与T组比较，C组术后24 h MMSE评分降低，差异有统计学意义(t=4.753，P<0.01)，见表3。

表2 2组患者各时点血清IL-6、IL-10、S100β和NSE浓度的比较

注： 与C组同时点比较，*P<0.05。

表3 2组患者各时点MMSE评分的比较

注：与C组同时点比较，*P<0.05。

3 讨论

本研究结果显示，经皮穴位电刺激预处理可以改善老年患者接受控制性降压后行髋关节手术的认知功能，其作用尚不清楚，炎症反应和脑损伤的减少可能与其机制相关。

临床研究表明，术后认知障碍(post operative cognitive dysfunction, POCD)是老年人术后常见并发症之一。特别是术中出血量多或接受控制性降压治疗的患者更容易发生[3]。尽管POCD的发病机制尚不清楚，但许多研究发现海马神经元凋亡[4]和神经炎症[5]是POCD的主要危险因素。针灸对神经系统和免疫系统有镇痛、免疫调节和器官功能调节的作用[6-7]。中医学认为经外奇穴鱼腰穴下布有眶上神经，刺激眶上神经具有调节副交感神经的功效。风池穴属于足少阳胆经，文献记载其穴为“通达脑目之要穴”，具有醒脑开宁心调神功效。鱼腰、风池同用共奏护脑调神之效[8]。

TEAS可以通过调节IL-6水平而降低其介导的炎症反应，达到围术期脑损伤保护作用[9]，而降低IL-10可以抑制炎性细胞因子IL-6和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的释放，起到抗炎作用[10]。S100β蛋白主要在星形胶质细胞和雪旺氏细胞中表达，高浓度的S100β蛋白不但对神经元有毒性且与POCD密切相关[11]。甚至有研究认为血清S100β蛋白含量可作为评估POCD发生率的重要指标。NSE特异性地存在于神经元和神经内分泌细胞中，其浓度水平与脑损害的程度相关[11]。

本研究结果显示，降压30 min和手术结束时点，T组血清中IL-6、IL-10和S100β水平均低于C组，差异有统计学意义(P均<0.05)；NSE水平在降压30 min时点低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示电针预处理可以降低IL-6、IL-10、S100β蛋白和NSE水平，抑制炎症反应和老年人神经细胞损伤，达到脑保护的作用。

MMSE评分对老年患者精神状态评估具有很好地敏感性和特异性。本研究结果显示，与T组比较，C组术后24 h MMSE评分降低，差异有统计学意义，而术后48 h评分无统计学差异，可能由于手术24 h后加强了关节功能锻炼的强度，增加了疼痛与炎性反应，从而影响了术后48 h的评分结果。

TEAS作为“平衡麻醉”的技术之一已广泛应用于临床，取得了较好的效果。不仅具有辅助镇痛、镇静及围术期脏器保护的效果，甚至针刺干预可明显缩小脑梗死面积大小，抵抗脑自由基损伤[12]。本研究结果也证实抑制炎性反应是其作用机制之一，但是TEAS通过哪些具体路径起作用尚需进一步研究，Huang等人[12]的研究具有参考意义。

本次研究尚存在不足。首先，患者人数相对较少。其次，本研究只纳入了接受控制性降压后行髋关节置换手术的老年患者。因此，TEAS预处理对其他年龄患者术后认知功能障碍或接受其他手术的效果尚需进一步研究。