冯 宁， 杨 旭， 马少伟， 谢慧玲

(新疆医科大学公共卫生学院， 乌鲁木齐 830011)

国务院办公厅2015年发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发[2015]70号)(下称《意见》)中提出，分级诊疗的目标任务是“到2020年，我国分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度”[1-3]。医生是分级诊疗制度推行的关键[4]，医生对分级诊疗制度和医院功能定位的知晓程度直接决定分级诊疗制度的落实。本研究对新疆某市各级医院医生对分级诊疗的认知情况展开调查，了解各级医院医生对分级诊疗的态度和对各级医院的功能定位知晓程度，以期为分级诊疗的可持续发展提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料在新疆某市5个城区选取14所社区卫生服务中心、3所二级医院、3所三级医院，共计20所医疗机构进行调查。三级医院按其在岗医生的10%进行调查，社区卫生服务中心和二级医院则调查全部在岗医生。于2018年5月在该市共计发放问卷415份，回收408份，回收率为98.31%，其中有效问卷403份，问卷有效率为98.77%。

1.2方法采用自行设计的调查问卷，以医生自填的方式开展调查。调查内容包括：(1)医生的基本情况；(2)医生对分级诊疗制度的认知情况；(3)分级诊疗制度落实情况及存在问题。经检测，问卷的Cronbach’s Alpha系数为0.844，效度为0.775。

1.3质量控制为保证问卷质量，调查前统一培训调查员，回收问卷后核对问卷的逻辑错误和漏项。问卷采用双人录入，并进行一致性检验。

1.4统计学处理采用Epidata3.1建立数据库，录入资料，运用SPSS17.0软件进行统计学分析，各级医院医生在分级诊疗上的认知差异采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1各级医院医生基本情况本次共调查医生403人，社区卫生服务中心167人，占总人数的41.44%，二级医院108人，占26.80%，三级医院128人，占31.76%，具体见表1。

表1 各级医院医生基本情况/例(%)

2.2各级医院医生对分级诊疗的认知情况

2.2.1 各级医院医生对分级诊疗内涵的认知 社区卫生服务中心、二级医院和三级医院医生正确回答分级诊疗内涵的比例分别为83.23%、85.19%和95.31%，差异有统计学意义(χ2=14.343,P=0.026)(表2)。

表2 各级医院医生对分级诊疗内涵的认知/例(%)

2.2.2 各级医院医生对分级诊疗工作内容的认知 分级诊疗的主要工作包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。社区卫生服务中心、二级医院和三级医院医生正确回答分级诊疗工作内容的比例分别为80.23%、80.69%和84.24%(表3)。

表3 各级医院医生对分级诊疗工作内容的认知/例(%)

2.2.3 各级医院医生对分级诊疗工作目的的认知 分级诊疗的目的是逐步完善分级诊疗政策体系，基本形成医疗卫生机构分工协作机制，优质医疗资源有序有效下沉，重点的基层医疗卫生人才队伍得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高。社区卫生服务中心、二级医院和三级医院医生正确回答分级诊疗工作目的的比例分别为77.92%、78.35%和78.90%(表4)。

表4 各级医院医生对分级诊疗工作目的的认知/例(%)

2.3各级医院医生对基层首诊、双向转诊内涵的认知社区卫生服务中心、二级医院和三级医院医生正确回答基层首诊内涵的比例分别为80.24%、59.26%和71.88%，差异有统计学意义(χ2=17.240,P=0.002)。社区卫生服务中心、二级医院和三级医院医生正确回答双向转诊内涵的比例分别为62.87%、71.30%和61.72%，差异无统计学意义(χ2=9.637,P=0.473)(表5)。

表5 各级医院医生对基层首诊、双向转诊内涵的认知/例(%)

2.4各级医院医生对医疗机构功能的认知各级医院医生对三级医院功能的认知程度最高，对二级医院功能的认知程度最低，其中二级医院医生对本单位功能的正确认知程度仅为16.67%。社区卫生服务中心、二级医院和三级医院医生能够对各级医院功能作出正确回答的比例分别为46.91%、53.47%和46.61%(表6)。

表6 各级医院医生对医疗机构功能的认知/例(%)

2.5各级医院医生获取分级诊疗制度信息的来源各级医院医生通过“单位组织学习”渠道获取分级诊疗制度信息的比例最高，分别为29.42%、28.10%和24.17%。社区卫生服务中心和三级医院医生通过“电视/报纸等新闻报道”获取分级诊疗制度信息的比例分别为17.69%和18.89%，二级医院医生通过“学术会议”获取分级诊疗制度信息的比例为19.56%(表7)。

2.6各级医院医生对开展分级诊疗所需条件的认知社区卫生服务中心、二级医院和三级医院医生认为目前具备开展分级诊疗条件的比例分别为58.68%、75.00%和39.84%，差异有统计学意义(χ2=41.272,P=0.001)。进一步调查显示，社区卫生服务中心医生认为目前的欠缺条件主要是“基层医院开展项目有限”、 “基层卫生人力服务能力不足”、“基层医院药品种类不足”以及“基层医院医疗设备落后”。二级医院医生选择了“基层医院药品种类不足”、“各级医院未建立完善的利益分配机制、缺乏转诊动力”以及“基层医院医疗设备落后”。三级医院医生认为“基层医院医疗设备落后”、“基层卫生人力服务能力不足”和“基层医院开展项目有限”是制约分级诊疗的主要条件(表8、9)。

表7 各级医院医生获取分级诊疗制度信息的来源/例(%)

表8 各级医院医生对开展分级诊疗所需条件的认知/例(%)

表9 各级医院医生对制约建立分级诊疗制度条件的

3 讨论

分级诊疗是指根据病情的轻重缓急，不同级别医院诊治不同疾病，通过基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治等方式，形成各级医院分工协作机制，促进优质卫生资源下沉基层，提高卫生资源利用效率和整体效益，加快建设以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍。本调查结果显示，三级医院医生对分级诊疗的内涵、目的及工作内容的知晓率均高于社区卫生服务中心和二级医院的医生，但低于对潍坊市[4]和广州市[5]医生调查的结果。由此可见，医生虽然在工作中落实该制度，但多数忙于医疗卫生服务工作，缺乏对制度本身的学习和理解。

目前，医生获取分级诊疗制度信息的来源主要是单位组织的学习，除此之外，社区卫生服务中心、三级医院医生通过电视/报纸等新闻报道获取信息的比例较高，部分二级医院医生则通过学术会议了解分级诊疗信息，有8.06%的三级医院医生是通过“本次调查才明确分级诊疗制度的内容”，由于受访者年龄在30岁以下者居多，无职称或初级职称人数比例较高，造成此项结果的原因可能是受访者中实习医生或刚入职医生比例较高。虽然医生获取分级诊疗知识、信息的渠道较多，但缺乏系统性、完整性，单位组织的学习内容不够深入，派出参会的机会也不多，这也是导致各级医院医生对分级诊疗制度的内涵、目的认识不清或不了解的原因之一。

基层医疗卫生机构主要为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务；二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，主要提供区域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务；三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。本调查结果显示，社区卫生服务中心、二级医院和三级医院医生能够对各级医院功能作出正确回答的比例分别为46.91%、53.47%和46.61%，可见各级医院医生对医疗机构功能的正确认知程度不高，说明我国各级医院职能交叉、权责不明确、边界不清晰的问题依然存在[6-7]。结果显示，社区卫生服务中心、二级医院和三级医院医生正确回答基层首诊内涵的比例分别为80.24%、59.26%和71.88%，对双向转诊内涵正确回答的比例分别为62.87%、71.30%和61.72%，可以看出社区卫生服务中心医生对基层首诊的了解程度最高，二级医院对双向转诊的了解程度最高，说明各级别医院医生仅了解其具体负责的工作，而并未完全掌握分级诊疗制度的所有内容。作为分级诊疗制度执行的关键[4,8]，医生对各级医疗机构功能的知晓情况必然影响基层首诊和双向转诊的执行落实。

本研究结果显示，社区卫生服务中心医生认为目前的欠缺条件主要有“基层医院开展项目有限”、 “基层卫生人力服务能力不足”、“基层医院药品种类不足”以及“基层医院医疗设备落后”。二级医院医生选择了“基层医院药品种类不足”、“各级医院未建立完善的利益分配机制、缺乏转诊动力”以及“基层医院医疗设备落后”。三级医院医生认为“基层医院医疗设备落后”、“基层卫生人力服务能力不足”和“基层医院开展项目有限”是制约分级诊疗的主要条件。上述结果是各级医院医生以自身实际工作内容来探讨对分级诊疗的态度和认识，具有明显的倾向性。目前，由于基层医疗机构人力资源紧缺，服务能力有限，无法完全满足患者的就诊需求[9-10]，而二级医院处在分级诊疗的中间枢纽位置，患者在转诊时往往越过二级医院而直接转至三级医院就诊，也进一步说明医生对各级医疗机构的功能和现状不够了解。目前，已发表的文献和现场调查均显示，二、三级医院承担了大部分基层医疗机构的工作[6-7，11]，导致分级诊疗制度执行不够规范。

综上所述，为保证分级诊疗制度的实施，卫生行政部门和各级医院应定期对医务人员开展系统规范化培训[5,12-13]，使医生了解分级诊疗的政策、内涵、目的、工作内容以及各级医疗机构的功能，使其在工作中贯彻分级诊疗制度。与此同时，卫生行政部门要积极发挥管理者和引导者的作用[14]，通过援疆、人才引进和下沉、组建“医联体”、“医共体”等政策[15]，解决基层卫生人才匮乏的困境[6,16]，加强对基层医疗机构的投入，扩大基层用药范围，在各级医院间建立完善的利益分配机制、分工协作机制和信息共享机制，规范转诊标准，保障分级诊疗制度的落实和发展。