赵继福 邝铭业 张炯涛 崔文波 黄丽芳 刘世峰 黄喆

（广东省东莞市第八人民医院 东莞 523325）

腰椎后路减压+椎间植骨融合手术已经广泛应用于临床多年，而近10余年来，微创脊柱技术获得良好发展，如何能在有效完成椎管减压和腰椎融合的基础上，进一步减少创伤和获得良好效果，是脊柱外科研究的新方向。自2002年Foley等首先提出微创经椎间孔腰椎椎间融合术以来，该技术逐渐成为腰椎融合的优化选择。我院采用美国枢法模公司的Quadrant通道系统治疗腰椎退行性疾病，获得良好疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月～2017年7月我院收治的腰椎退变性疾病患者150例，随机分成传统开放经椎间孔腰椎椎间融合（TLIF）组和Quadrant微创组各75例。Quadrant微创组男41例，女 34例；年龄 51～80岁，平均年龄（60.61±6.84）岁。传统开放TLIF组男39例，女36例；年龄50～79岁，平均年龄（60.18±6.12）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者均于全麻成功后取俯卧位，胸腹部下垫软垫。通过C臂机定位病变椎间隙及其上、下椎体椎弓根根部位置，体表投影处做好标记。常规手术消毒铺巾。

1.2.1 Quadrant微创组 接受经Quadrant通道微创单侧椎弓根固定椎体间融合术治疗：于标记处作一纵行切口，长约4～6 cm，逐层切开至腰背筋膜，钝性分离肌肉，探及椎板间隙，依次放置扩张套管，最后置入Mast Quadrant系统并固定。显露椎板间隙及关节突关节，髓核钳咬除通道内软组织。去除关节突关节和部分上位椎板，切除增生黄韧带，暴露硬膜囊和对应神经根，评估椎间盘突出大小及神经根受压情况，分离、保护并牵开神经根。暴露椎间盘，以15号刀片切开部分纤维环，去除退变髓核组织，使用绞刀、髓核钳及刮匙彻底清理椎间隙。冲洗，适模，椎间隙放入处理好的自体骨粒，选择适模大小的Cage，填好自体骨粒，压实，打入椎间隙，C臂X线机透视下明确Cage位置。彻底冲洗椎间隙，探明并确保硬脊膜和神经根无受压，彻底止血。于通道内打入2枚椎弓根钉，连接棒加压固定，C臂机透视下确定穿孔内固定情况。再次术区止血，清点术中用品无误，放置引流管，缝合切口。

1.2.2 传统开放TLIF组 接受开放双侧TLIF术治疗：取腰后正中纵行切口，长约7～9 cm。逐层切至筋膜，沿棘突双侧骨膜下，将椎旁肌剥离至双侧关节突外侧。椎板拉钩牵拉，暴露双侧椎板，显露椎板间隙。骨刀切除关节突关节和部分上位椎板，去除黄韧带，向外咬除部分上关节突，暴露神经根，评估椎间盘突出大小及神经根受压情况，分离、保护并牵开神经根。暴露椎间盘，以15号刀片切除部分纤维环，去除退变髓核组织，使用绞刀、髓核钳及刮匙彻底清理椎间隙。冲洗，适模，椎间隙放入处理好的自体骨粒，选择适模大小的Cage，填好自体骨粒，压实，打入椎间隙，C臂X线机透视下明确Cage位置。彻底冲洗椎间隙，探明并确保硬脊膜和神经根无受压，彻底止血。同样方法显露对侧，置入4枚椎弓根钉，使用连接棒固定螺钉并对椎间隙适度加压，C臂X线机透视下探查并确保硬脊膜和神经根无明显受压。再次术区止血，清点术中用品无误，放置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标 （1）观察两组术中指标，包括手术切口长度、术中出血量、手术时间；（2）观察两组术后指标，包括术后引流量、下床活动时间、术后住院时间；（3）比较两组术后不同时期（术后1周、1个月、3个月、6个月、1年）的视觉模拟评分（VAS）以及术后不同时期（术后1月、3月、6月、1年）腰痛严重程度评分（ODI）；（4）比较两组椎体间融合率。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS19.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中指标比较 本组150例手术全部成功，未出现瘫痪、神经根损伤、伤口问题等严重并发症。Quadrant微创组手术切口长度、术中出血量、手术时间明显低于传统开放TLIF组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中指标比较

表1 两组术中指标比较

注：与传统开放TLIF组比较，*P＜0.05。

组别 n 手术切口长度（cm） 术中时间（min） 出血量（ml）传统开放TLIF组Quadrant微创组75 75 7.8±0.82 4.6±0.55*161.56±25.6 121.33±19.8*165.55±20.6 95.32±12.5*

2.2 两组术后指标比较 Quadrant微创组术后引流量、下床活动时间明显低于传统开放TLIF组（P＜0.05）；但两组术后住院时间比较，差异无统计学差异（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组术后指标比较

表2 两组术后指标比较

注：与传统开放TLIF组比较，*P＜0.05。

术后住院时间（d）传统开放TLIF组Quadrant微创组组别 n 术后引流量（ml）下床活动时间（d）75 75 130±25.80 61.78±15.22*4.7±0.52 3.4±0.35*15.0±1.8 14.5±1.5

2.3 两组术后不同时期VAS评分比较 术后1周、1个月、3个月、6个月、1年，Quadrant微创组 VAS评分均低于传统开放TLIF组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后不同时期VAS评分比较（分，）

表3 两组术后不同时期VAS评分比较（分，）

注：与传统开放TLIF组比较，*P＜0.05。

术后1年传统开放TLIF组Quadrant微创组组别 n 术后1周术后1个月术后3个月术后6个月75 75 3.4±0.9 2.8±0.4*2.1±0.7 1.7±0.7*1.5±0.5 1.0±0.3*1.0±0.4 0.7±0.2*0.7±0.2 0.5±0.1*

2.4 两组术后不同时期ODI评分及椎体间融合率比较 术后1个月、3个月、6个月、1年，Quadrant微创组ODI评分均低于传统开放TLIF组（P＜0.05）；两组椎体间融合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

表4 两组术后不同时期ODI评分及椎体间融合率比较

表4 两组术后不同时期ODI评分及椎体间融合率比较

注：与传统开放TLIF组比较，P＜0.05。

组别 n 术后1个月（分） 术后3个月（分） 术后6个月（分） 术后1年（分） 椎体间融合率（%）传统开放TLIF组Quadrant微创组75 75 27.22±6.01 18.50±5.60*22.20±5.87 16.47±4.50*17.35±3.76 13.52±3.20*12.67±3.01 10.80±2.00*94.0±1.7 93.4±2.5*

3 讨论

本研究项目所探讨的微创是借助Mast Quadrant可扩张管通道系统结合单侧椎弓根固定椎体间融合所产生的新技术。Kabins等于1992年在既往脊柱手术的基础上，首先报告了单侧椎弓根螺钉内固定术的临床应用，随后国内外关于单侧椎弓根固定的研究如雨后春笋般涌现。单侧椎弓根固定具有手术创伤少等较多优势，而对于单侧椎弓根固定的争论主要在于单侧椎弓根固定能否在生物力学上满足脊柱融合的要求[1～2]。研究显示[3]，单侧椎弓根螺钉固定与双侧固定具有相似的即刻稳定性，但是固定侧的侧弯活动明显高于双侧固定组。单侧与双侧固定组相比，其固定侧的侧弯稳定性更低。在长期疗效方面，单侧椎弓根固定也表现良好[4]。另有研究显示，单侧椎弓根固定椎体间融合术的融合率与双侧基本一致[5]。短暂的稳定靠坚强的固定，长期的稳定靠坚固的融合。王翀等[6]研究结果显示，单侧与双侧固定在临床疗效评价及融合率方面无显著性差异，单侧可以获得与双侧基本一致的融合率。根据生物力学方面的研究，双侧固定因其刚度太强，容易引起相邻节段的退行性病变，而单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术可避免坚强固定术后的远期潜在并发症[7～9]。

Mast Quadrant通道系统最早的雏形可追溯到MED，当时主要用于单侧椎间盘髓核摘除，后发展到X-Tube，再发展成为Mast Quadrant可扩张管通道系统。相较于之前的微创系统，其四向可扩张，可获至2个节段的操作空间，能够满足术者1～2个节段的TLIF手术要求。

经Quadrant通道微创单侧椎弓根固定椎体间融合术避免了对椎旁肌肉的大面积剥离及大力牵拉，减少其损伤。有学者对手术后肌肉损伤指标进行检测发现，开放手术组的血清肌酸激酶水平明显高于微创TLIF组[10]。汤优等[11]研究显示，接受Quadrant通道Mini-TLIF的患者手术前后的肌红蛋白变化率明显低于开放TLIF手术，再次验证Mini-TLIF对于0肌肉的损伤明显小于开放组。孟宁波等[12]研究显示，Quadrant微创系统辅助下TLIF治疗的患者，其术后炎症因子指标水平明显低于开放组，并认为腰椎术后患者的全身状态及远期手术效果与炎症因子水平具有密切联系。本研究结果显示，Quadrant微创组手术切口长度、术中出血量、手术时间及术后引流量、下床活动时间明显低于传统开放 TLIF组（P＜0.05）；术后 1周、1个月、3个月、6个月、1年，Quadrant微创组VAS评分均低于传统开放TLIF组（P＜0.05）；术后1个月、3个月、6个月、1年，Quadrant微创组ODI评分均低于传统开放TLIF组（P＜0.05）；两组椎体间融合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明经Quadrant通道微创单侧椎弓根固定椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病患者具有术中出血量少、创伤小、术后恢复快等优点，是一种安全有效的微创手术方法。