张永兵

（中国人民解放军第91中心医院神经外科 河南焦作 454000）

重型对冲性颅脑损伤为一种临床常见的颅脑外科损伤性疾病，有较高的致死率和致残率，近年来该病发病率呈上升趋势。头痛、意识障碍、语言功能障碍、恶心、肢体瘫痪和癫痫发作为主要临床症状，若治疗不及时，可引发呼吸循环障碍、脑脊液鼻漏、脑疝等并发症，严重时则威胁生命安全[1]。单侧外伤大骨瓣减压窗术为重型对冲性颅脑损伤常规治疗方案，但手术创伤较大，易造成急性脑膨出，术后并发症较多，治疗难度较高[2]。随着技术发展，双侧去骨瓣减压开颅术为新型治疗方案，近年来逐渐应用于临床，并得到广泛应用[3]。本研究选取重型对冲性颅脑损伤患者为例，探讨双侧去骨瓣减压开颅术的临床疗效和安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年11月～2018年4月收治的110例重型对冲性颅脑损伤患者为研究对象，按照治疗方案不同分为对照组与观察组，每组55例。对照组男29例，女26例；年龄27～73岁，平均（39.28±6.05）岁；病程 1～4 年，平均（2.43±0.59）年；受伤原因：高处坠落致伤者12例，自行跌伤者4例，交通意外致伤者39例。观察组男28例，女27例；年龄 26～72 岁，平均（38.89±6.02）岁；病程 1～5年，平均（2.56±0.63）年；受伤原因：高处坠落致伤者15例，自行跌伤者3例，交通意外致伤者37例。两组性别、年龄、病程、受伤原因等一般资料比较，均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经影像学和临床确诊为重型对冲性颅脑损伤者；有明确头部外伤史者；患者及其家属均知情本研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：手术禁忌证或生命体征不稳定者；伴肝、肾功能障碍者；伴凝血功能障碍；伴精神障碍者；治疗依从性差者。

1.3 治疗方法 两组均给予降压、降糖、利尿和脱水等综合治疗，根据患者具体病情给予相对应的药物治疗。

1.3.1 对照组 行单侧外伤大骨瓣减压窗术，仰卧位，切口自颧骨弓向上，至前发际，剪开硬膜，骨窗大小约12 cm×12 cm，快速清除血肿组织，最后逐层缝合。术后给予利尿脱水等治疗，若患者意识不清，则行气管切开，保持患者血糖水平正常，保证病房空气流通，后期进行康复治疗。

1.3.2 观察组 行双侧去骨瓣减压开颅术，平仰卧位，确定切口位置，骨窗大小约15 cm×12 cm，骨窗前至额极，后至乳突，取下骨瓣，并切开硬膜，结扎矢状窦，剪开大脑镰，其大小接近骨窗大小，完全清除血肿组织，并缝合硬膜，逐层缝合颧肌、骨膜、腱膜、头皮部位，放置引流管于皮下或硬膜下残腔，术后观察颅内压情况。

1.4 观察指标及疗效评价标准 比较两组疗效优良情况、手术前后颅内压水平、预后情况以及并发症发生情况。（1）疗效评价标准根据格拉斯哥预后量表（GOS）进行评估。恢复良好：术后颅内压恢复正常水平，肢体功能达到基本正常水平，GOS评分为5分，正常生活不受影响。轻度残疾：术后颅内压恢复正常水平，肢体存在轻微残疾，GOS评分为4分，可生活自理。重度残疾：术后肢体功能重度残疾，意识清醒，GOS评分为3分，生活无法自理。植物生存：只有睁眼反应，GOS评分为2分。死亡。优良率为恢复良好与轻度残疾例数之和占总例数的百分比。（2）统计两组术前、术后颅内压情况。（3）依据GOS评分对术前和术后1周预后情况进行评估，满分5分，分值越高提示患者预后情况越好。（4）观察两组脑膨出、脑脊液漏、颅内感染、外伤性癫痫并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学系统进行数据分析，计量资料以（s）表示，采用t检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效优良情况比较 观察组疗效优良率明显高于对照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组疗效优良情况比较[例（%）]

2.2 两组手术前后颅内压水平比较 术前，两组颅内压水平比较，无显著性差异（P＞0.05）；术后，两组颅内压水平均明显降低，且观察组水平明显优于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组手术前后颅内压水平比较（mm Hg

注：排除观察组死亡病例3例，对照组死亡病例7例。与术前比较，#P＜0.05。

组别 n 术前 术后观察组对照组52 48 t P 32.02±2.26 31.89±2.11 0.297＞0.05 13.02±2.12#17.25±2.31#9.549＜0.05

2.3 两组预后情况比较 术前，对照组GOS评分为（1.14±0.30）分，观察组为（1.16±0.29）分，两组GOS评分比较，无显著性差异（t=0.339，P=0.735）；术后1周，观察组GOS评分为（3.68±0.51）分，对照组为（2.91±0.42）分，两组GOS评分比较，有显著性差异（t=8.267，P=0.000）。

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率明显低于对照组，P＜0.05。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

重型对冲性颅脑损伤多数为枕顶部或头颅颞侧出现减速伤，并与前中颅底碰撞，导致脑组织出现挫伤，探寻安全高效的手术治疗方案尤为重要[4]。该病治疗以手术清创、降低颅内压、清除血肿等为治疗原则，单侧外伤大骨瓣减压窗术为常规手术治疗方案，临床较常用但存在许多不足之处，如骨窗开口较小，清除血肿不完全，易致血管扩张，并增加血流量，且易损伤脑桥蓝斑核、术中丘脑等部位，严重影响疗效，对预后不利[5]。随着医疗技术发展和对重型对冲性颅脑损伤研究的深入，治疗手术方案也越来越多，双侧去骨瓣减压开颅术有助于颅内压降低，减少脑功能损伤、感染和缺血性再灌注损伤等现象[6]。双侧去骨瓣减压开颅术较单侧外伤大骨瓣减压窗术具有以下优势：（1）操作简便且缩短手术时间；（2）术中视野清晰开阔，有助于清除失活的脑组织、血肿；（3）扩大骨窗有助于探查病情、降低颅内压；（4）双侧开颅减压可进一步降低颅内压，改善预后[7]。巩勇[8]研究表明，治疗重型对冲性颅脑损伤采用双侧去骨瓣减压开颅术效果显著，可降低术后并发症发生率。本研究结果显示，观察组疗效优良率明显高于对照组，P＜0.05；术后，两组颅内压水平均明显降低，且观察组水平明显低于对照组，P＜0.05。提示重型对冲性颅脑损伤采用双侧去骨瓣减压开颅术治疗能改善患者颅内压水平且临床疗效显著。研究结果还显示，术后1周观察组GOS评分明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组，P＜0.05。提示重型对冲性颅脑损伤采用双侧去骨瓣减压开颅术治疗能改善患者预后，降低并发症发生率，安全性高。综上所述，重型对冲性颅脑损伤采用双侧去骨瓣减压开颅术治疗能改善患者颅内压水平，疗效显著，可改善患者预后，降低并发症发生率，安全性高。