茹晃耀 王素宁 吴昊 宋斐 李文丰 劳志刚

（广东药科大学附属第一医院重症医学科 广州 510080）

老年重症肺炎患者常因基础疾病多、营养状况差及抵抗力弱，易出现多器官功能障碍，导致患者预后差。若进行早期预后评估，及时采取有效的救治，可改善患者生存质量，大大降低老年重症肺炎患者死亡率[1]。急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）可用于ICU病人病情预后评估，此外，血乳酸和早期血乳酸清除率在疾病发生早期就表现出差异，对重症肺炎的诊断具有一定指导意义[2～3]。本研究以我院就诊的老年重症肺炎患者60例为例，探讨早期血乳酸清除率和APACHEⅡ评分对患者预后评估意义。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月～2017年12月我院收治老年重症肺炎患者60例临床资料。男 34例，女 26例；年龄 65～82岁，平均（76.9±6.8）岁。所有患者均于收入ICU 24 h后，根据APACHEⅡ评分进行分组，评分≥20分为A组，评分＜20分为B组，每组30例。A组男18例，女12例，年龄65～80岁，平均（77.5±6.7）岁，肺炎病程 2～9 年，平均（5.12±1.60）年；B组男16例，女14例，年龄66～82岁，平均（76.3±7.2）岁，肺炎病程 3～11年，平均（6.10±2.13）年。两组以上各指标比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入组标准 纳入标准[4～5]：均明确诊断为重症肺炎；患者及其家属均知晓参与本研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：合并有严重慢性肝、肾功能不全者；近期重大手术或严重创伤；治疗24 h内死亡或中途退出患者。

1.3 研究方法 所有患者经治疗与预后观察共3个月，3个月后收集两组中死亡患者和治疗存活患者的资料，分为死亡组和存活组，治疗前及治疗后6 h采集动脉血，采用GEM premier 3000仪器测定血乳酸，并计算乳酸清除率。

1.4 评价指标 比较A、B两组APACHEⅡ评分及血乳酸水平，收集死亡患者和存活患者血乳酸清除率及APACHEⅡ评分资料，分析两组血乳酸清除率及APACHEⅡ评分的相关性。APACHE II评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计学整理，采用Pearson行相关性分析。计量资料以）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B两组血乳酸水平及APACHEⅡ评分比较A组血乳酸水平及APACHEⅡ评分均明显高于B组，P＜0.05。见表 1。

表1 A、B两组血乳酸水平与APACHEⅡ评分比较）

表1 A、B两组血乳酸水平与APACHEⅡ评分比较）

组别 n 血乳酸水平（mmol/L） APACHEⅡ评分（分）A组B组30 30 t P 10.25±4.28 5.32±2.14 5.643＜0.05 26.51±5.48 15.62±4.25 8.601＜0.05

2.2 死亡组与存活组各指标比较 存活组初始血乳酸明显低于死亡组，血乳酸清除率明显高于死亡组，而APACHEⅡ评分明显低于死亡组，P＜0.05。见表2。

表2 两组乳酸水平、APACHEⅡ评分及血乳酸清除率比较

表2 两组乳酸水平、APACHEⅡ评分及血乳酸清除率比较

APACHEⅡ评分（分）存活组死亡组组别 n 初始血乳酸（mmol/L）6 h乳酸清除率（%）48 12 t P 4.95±2.31 7.68±3.25 3.750＜0.05 31.15±8.16 5.52±2.20 16.610＜0.05 18.82±4.16 30.45±8.38 6.809＜0.05

2.3 乳酸清除率与预后的ROC曲线 ROC曲线分析可得，早期乳酸清除率预测老年重症肺炎患者30 d病死率的最佳临界点为25.12%，其敏感性为68.9%，特异性为67.5%，即早期乳酸清除率≥25.12%时，患者预后将明显改善。见图1。

图1 乳酸清除率与预后的ROC曲线

3 讨论

随着人口老龄化不断加剧，老年重症肺炎患者不断增多，老年患者多伴有心肺基础疾病，故老年重症肺炎患者极易发生多器官功能不全综合征，预后不良，死亡率高[6]。需及时对其进行预后评估，以便尽早实施干预措施，更好地向家属交代病情与预后。本研究采用早期动脉血乳酸清除率联合APACHEⅡ评价老年重症肺炎预后质量，对其有一定指导意义。

血乳酸是体内无氧代谢的中间产物，血乳酸水平受缺氧、休克严重程度的影响，可用于评估患者组织灌注及氧代谢水平，乳酸性酸中毒由于血乳酸水平过度升高而导致[7]。老年重症肺炎患者常由于氧合差，容易出现不同程度的氧供失衡、微循环障碍、内皮细胞损伤。加上年龄偏大，基础心肺功能差，往往出现不同程度的组织低灌注和缺氧。因此，动脉血乳酸水平急剧上升不可避免。临床上常通过检测单一时间点的血乳酸浓度水平，只能反应当时组织氧供与氧耗的平衡关系，但对机体的状态不断变化、疾病的进展无指导意义，单一时间点的检测，无法对治疗措施的效果进行准确判断。基于以上单一时间点检测的不足，进行不同时间点的血乳酸水平检测，观察其的动态变化及计算血乳酸清除率，不仅可以准确反映患者病情演变的趋势，还在一定程度上有效评估患者的预后情况。有研究表明[8]，早期乳酸清除率的监测能更有效地评价危重病患者疾病严重程度及预后，乳酸清除率增加，则器官功能得到改善、存活率得到提高。乳酸及乳酸清除率通过床旁仪器测量即可获得，监测手段相对简单且可靠性较高，能很好地反应危重患者的组织和微循环灌注情况，也可用于评估危重症患者的病情程度及推断预后。

APACHEⅡ评分作为ICU患者的预后指标，国外近期研究表明APACHEⅡ评分与死亡率和ICU停留时间均相关[9]。此外，APACHEⅡ评分和血乳酸清除率呈一定负相关关系，当血乳酸清除能力增加，APACHEⅡ评分随之降低。国内外研究均表明[10]，APACHEⅡ评分随着血乳酸清除率提高而降低，再证明APACHEⅡ评分与血乳酸清除率相关性紧密，若早期血乳酸清除率越低，则APACHEⅡ评分越高，表明患者预后不良。本研究结果显示，A组血乳酸水平及APACHEⅡ评分均明显高于B组，P＜0.05。由此可见APACHEⅡ越高，血乳酸水平也越高。老年重症肺炎患者APACHEⅡ评分越高，血乳酸水平也大幅升高。结果还显示，存活组初始血乳酸明显低于死亡组，血乳酸清除率明显高于死亡组，而APACHEⅡ评分明显低于死亡组，P＜0.05。说明老年重症肺炎患者早期血乳酸清除率结合APACHEⅡ评分对评估患者预后具有重要意义。此外，早期乳酸清除率≥25.12%时，患者预后将明显改善。综上所述，老年重症肺炎患者早期血乳酸清除率越低，APACHEⅡ评分越高，患者预后越差。积极采取有效干预措施，对患者预后的改善越有利，应及时采取相应治疗措施，并在医患沟通中可以此为依据，更好的向家属交代病情与预后。