朱连雨 余尚贞 高芳瑜

（暨南大学附属江门中医院 广东江门 529001）

神经危重症患者多发于中老年人群，发病前往往合并各种慢性疾病，容易出现营养不良。而在发病后又常伴随意识障碍，出现中枢性发热、吞咽困难或者肢体偏瘫等，而导致进食困难或不欲进食，加重营养不良[1]。营养支持是危重症患者治疗的重要环节，它主要通过给机体代谢提供所需的能量与微量元素等，维持组织器官结构完整与功能，并且调节免疫功能，增强机体抵抗力，从而影响疾病的转归。目前认为肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是营养支持的首选方式[2]。但在应激状态下，神经危重症患者普遍存在胃肠功能障碍，阻碍了EN早期有效实施。本研究对神经危重症患者进行肠内营养支持的同时给予艾灸治疗，取得了较好的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月～2017年10月我院收治的60例神经危重症患者为研究对象，随机分对照组和治疗组各30例。对照组男20例，女10例；年龄45～76岁，平均年龄（63.40±8.18）岁；APACHEⅡ评分（24.93±7.46）分。治疗组男18例，女 12例；年龄 50～78岁，平均年龄（64.17±6.95）岁；APACHEⅡ评分（24.20±7.43）分。两组一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入标准 临床诊断是神经系统疾病；胃肠道功能存在或部分存在，但需要经鼻胃管进行营养支持；入住NICU时间预计超过1周；签署知情同意书。

1.3 排除标准 胃肠功能障碍患者；血流动力学不稳定患者；合并肝、肾功能不全，有免疫系统疾病、肿瘤或者需要长期服用免疫抑制剂患者；局部皮肤感染无法实施艾灸治疗患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 营养支持方法参考2016年成人危重症病人营养支持治疗实施与评价指南进行：入院后24 h内，经鼻胃管抽吸胃潴留量＜100 ml时开始鼻饲EN支持。EN液采用能全力（纽迪希亚公司），使用营养泵泵入。根据患者耐受程度调整泵速，目标热量为30 kcal/（kg·d）。第1天为目标喂养量的1/4，患者耐受后，每天增加目标喂养量的1/4到目标喂养量为止[3]。

1.4.2 治疗组 在对照组基础上联合艾灸治疗。取穴：双侧足三里、双侧天枢、神阙、中脘、关元。采用悬起温和灸，距皮肤约2～3 cm，以不灼伤皮肤为度，2次/d，每穴30 min，连续治疗7 d。

1.5 观察指标 （1）记录两组患者消化道出血、呕吐、腹泻、胃潴留等胃肠道反应发生情况以及营养达标时间（即营养支持达到目标热量30 kcal/（kg·d）时间）。（2）分别于治疗后检测两组外周血淋巴细胞计数（TLC），免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM，补体 C3、C4和淋巴细胞亚群 CD4+、CD4+/CD8+。

1.6 统计学方法 数据处理采用SPSS13.0统计学软件，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胃肠道反应发生率及营养达标时间比较两组消化道出血、腹泻发生率比较，差异无统计学意义，P＞0.05；治疗组呕吐、胃潴留发生率及营养达标时间均明显低于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组胃肠道反应发生率及营养达标时间比较）

表1 两组胃肠道反应发生率及营养达标时间比较）

组别 n 消化道出血[例（%）]腹泻[例（%）]呕吐[例（%）]胃潴留[例（%）]营养达标时间（d）对照组治疗组χ2/t P 30 30 9（30.00）7（23.33）0.341 0.771 7（23.33）3（10.00）1.920 0.299 12（40.00）4（13.33）5.455 0.039 13（43.33）5（16.67）5.079 0.044 5.73±0.91 4.77±0.86 4.199 0.000

2.2 两组治疗前后免疫功能比较 治疗前，两组各项免疫指标比较，差异无统计学意义，P＞0.05；治疗后，治疗组 TLC 计数、IgG、IgA、C3、C4、CD4+和CD4+/CD8+比值明显高于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义；两组IgM比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表2。

表2 两组治疗前后免疫功能比较

表2 两组治疗前后免疫功能比较

注：与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

免疫指标 对照组（n=30）治疗前 治疗后治疗组（n=30）治疗前 治疗后TLC数（×109/L）IgG（g/L）IgA（g/L）IgM（g/L）C3（g/L）C4（g/L）CD4+（%）CD4+/CD8+1.86±0.22 8.48±2.45 1.58±0.85 1.08±0.05 0.76±0.23 0.25±0.15 33.82±7.07 1.25±0.43 2.14±0.12 12.12±2.68 1.92±1.32 1.18±0.25 0.85±0.27 0.32±0.21 38.32±5.21 1.60±0.34 1.86±0.19 8.52±3.02 1.59±0.83 1.06±0.02 0.75±0.25 0.27±0.13 33.78±7.10 1.26±0.40 2.81±0.15*14.25±3.25*2.22±1.38*1.38±0.95 1.05±0.15*0.45±0.09*44.45±7.78*2.22±0.35*

3 讨论

神经科危重症患者常常合并有意识及精神障碍、中枢性高热、吞咽困难、肢体偏瘫等，影响进食而导致营养风险[1]。同时危重症患者处于应激状态，基础能量消耗增加，容易出现低蛋白血症及负氮平衡，从而导致营养风险增加和营养不良，最终引起患者免疫功能下降、原发病加重和并发症的出现[3]。而且神经内分泌及胃肠功能的紊乱，常导致胃肠平滑肌松弛、消化和吸收障碍，导致营养不良。由于胃肠黏膜血管收缩、血流量减少，肠黏膜屏障功能破坏会出现菌群易位发生肠源性感染，进而导致全身炎症反应综合征[4]。有研究证实[5]，早期肠内营养有助于保护肠黏膜结构完整性，减少肠源性感染的发生，早期使患者营养达标能够改善危重症患者的结局。但在临床中，虽然给予传统肠内营养支持，机体的免疫防御和肠道屏障功能却没有得到有效的改善，患者的预后仍然较差，其原因主要为神经危重症患者胃肠道受到打击可改变其运动、消化和吸收功能而致不能耐受。因此，采用有效方法，帮助改善患者胃肠功能，促进早期肠内营养实施，提高免疫功能具有重要意义。

艾灸对胃肠功能障碍及免疫功能障碍患者的治疗及经验总结有较多记载，是将艾绒点燃后放置或靠近于体表腧穴或病变部位进行烧灼或熏褽的治疗方法。艾灸主要具有以下几个作用[6]：（1）热辐射作用，艾灸产生的热辐射具有温经散寒、行气通络、止痛散结的功效；（2）芳香开窍作用，中医认为艾条属温性，艾叶燃烧产生的芳香气味，具有通畅十二经络的作用，有助于祛除寒气及温补中气，改善腹胀等症状；（3）艾灸可以刺激神经内分泌系统，改善机体功能。此外，《灵枢·经脉》中提到“灸则强食生肉”，表明灸法可以改善食欲，从而增强和提高机体抵抗力。《医学入门》也说：“凡一年四季各要熏一次，之气坚固，百病不生。”现代医学研究表明[7～8]，艾灸可以改善胃肠动力，调整机体脏腑功能，增强免疫力。薛莲等[9]对腹腔镜全麻术后患者在不同时机采用艾灸治疗，可促进患者的胃肠功能恢复。

本研究结果显示，两组消化道出血、腹泻发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组呕吐、胃潴留发生率及营养达标时间均明显低于对照组（P＜0.05）；治疗前，两组各项免疫指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组TLC计数、IgG、IgA、C3、C4、CD4+和 CD4+/CD8+比值明显高于对照组（P＜0.05）；两组IgM比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明艾灸联合肠内营养能改善神经危重症患者免疫功能，减少营养支持期间胃肠道反应发生率。