李垣君 徐子刚

1山西省儿童医院皮肤科，太原030013；2首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科，100045

患儿女，3 岁2 个月，因幼年特发性关节炎（多关节型）7个月，皮疹6个月，加重2个月，于2017年6月就诊于北京儿童医院皮肤科门诊。患儿就诊前7 个月，因间断髋关节疼痛2月余，双腕关节疼痛1 个月入院治疗，入院后检查类风湿因子1 571 U/ml，抗环瓜氨酸多肽抗体48.95 RU/ml（参考值＜25 RU/ ml），抗链球菌溶血素O＜25 IU/ml，抗核抗体、抗可溶性抗原抗体阴性。双膝关节X 线片及双肘、膝、踝关节超声和腕关节MRI提示：多个关节囊内积液，周围软组织肿胀。确诊为幼年特发性关节炎（多关节型），给予依那西普（益赛普）皮下注射12.5 mg/次，每8天1次，甲氨蝶呤片5 mg/次，每周1 次，住院治疗1 周出院。患者累计用药1个月后关节疼痛症状明显好转，但在双肘关节伸侧出现红色斑块，无痒痛，1 周左右自行缓解，但每次注射依那西普后，皮损均有反复、加重。患儿就诊前2个月因皮损累及范围逐渐扩大，双膝、耳廓、臀部均出现鳞屑性水肿性红斑而再次就诊。

体检：一般情况好，各系统未见明显异常。皮肤科检查：耳廓、臀部、四肢关节伸侧可见对称性分布的圆形、椭圆形、环形或半环形红斑，其表面覆有白色细薄鳞屑，周边散在色素沉着斑（图1、2）。实验室检查：血尿便常规未见异常，血钾4.76 mmol/L，钠137.2 mmol/L，氯105.7 mmol/L，总钙2.57 mmol/L；天冬氨酸转氨酶38.6 U/L，丙氨酸转氨酶27.8 U/L，肌酸激酶MB 15 U/L，乳酸脱氢酶214 U/L，均未见异常；抗环瓜氨酸多肽抗体34.65 RU/ml（参考值＜25 RU/ml）；IgA、IgM、IgG 阴性，IgE 134 IU/ml（≤52 IU/ml）；淋巴细胞亚群未见异常；人类白细胞抗原B27、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可溶性抗原抗体均阴性。皮损组织病理检查：表皮角化过度伴角化不全，棘细胞层不规则增厚伴海绵水肿，基底层液化变性，真皮层血管周及部分附属器周淋巴、组织细胞浸润，局灶性皮下脂肪组织变性、坏死，血管扩张（图3）。免疫组化示：CD20阳性。

图1 患者右肘半环形或不规则性红斑，部分附有鳞屑图2 患者膝关节鳞屑性红斑图3 皮损组织病理 表皮角化过度伴角化不全，棘细胞层不规则增厚伴海绵水肿，基底层液化变性，真皮层血管周及部分附属器周较多淋巴、组织细胞浸润（HE×100）

诊断：药物性亚急性皮肤型红斑狼疮。

治疗：给予甲氨蝶呤片5 mg/次，每周1 次，依那西普皮下注射12.5 mg/次，由每8天1次逐渐调整为每10天1次、至每2 周1 次，皮疹随治疗间隔延长，逐渐自行好转。到目前为止，药物减至每18 天1 次，关节炎症状控制良好，皮疹偶有复发，但很快自愈。

讨论药物性狼疮是药物引起的狼疮样综合征，发病机制尚不清楚，可能与自身抗原的形成、遗传因素、DNA 甲基化等相关。自1945年首例报道磺胺嘧啶诱发药物性狼疮后，至今已发现有80多种药物与药物性狼疮相关。有研究报道，肿瘤坏死因子α拮抗剂所致狼疮样综合征（TAILS）值得关注，认为其与阻断细胞凋亡以及淋巴细胞功能失调，进而促进自身抗体的产生有关［1］。

临床上尚无药物性狼疮的特异性诊断标准，患者可有发热、疲劳、关节炎、胸膜炎和心包炎等，但常无口腔溃疡、脱发、蝶形红斑或盘状红斑及肾脏和神经受累，症状较特发性狼疮轻。尽管抗组蛋白抗体在药物性狼疮阳性率高达95%，但对药物性狼疮并非特异，且在TAILS 患者中较少见［2］。目前多数学者认同以下诊断标准：①一种或多种狼疮症状存在；②药物的应用与药物性狼疮的发展有关；③无红斑狼疮病史；④停药后症状消退［3］。本例符合上述诊断标准，有典型的临床及病理表现，除皮疹外暂无其他系统症状，因此考虑药物性亚急性皮肤型红斑狼疮。本病在临床、组织病理、免疫方面尚无法与亚急性皮肤型红斑狼疮鉴别，血清同样可出现ANA、dsDNA、抗（SSA）/RO 和抗（SSB）/LA抗体阳性［4］。尽管红斑狼疮很少与其他自身免疫性疾病（包括幼年特发性关节炎）合并发生［5］，但对于幼年特发性关节炎患者，若出现发热、皮疹、关节炎、浆膜炎等系统症状时，一定注意与SLE 鉴别。幼年特发性关节炎皮疹主要见于幼年类风湿关节炎（全身型），皮疹在高热时出现，热退后消失且不留痕迹。本例患者出现了与肿瘤坏死因子α拮抗剂应用后相关联的皮疹，并在生物疗法逐步撤退后症状改善，提示了一个与药物相关的过程。目前，该患儿仍在治疗中，需要密切长期随访。鉴于其皮疹偶有复发，要注意其未来发展为真性红斑狼疮的可能。