张艳美

中药饮片处方是中医师进行辨证后进行施治的重要环节[1]。而中药处方调剂是由中药师具体实施执行的，对于任何一张中药处方，药师都必须进行审方、计价、调配、复核、包装、发药等六个程序才能完成。中药饮片处方的调配正确与否，直接关系到中药复方制剂的药物疗效[2]。如何加强对中药饮片处方调配过程的监督，最大限度减少调配差错，是当前中药饮片处方管理的职责之一。2018年度对相关医院中药房调配处方进行监督，发现调配中存在部分不规范问题，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2018年3月我们随机抽查A、B 两家医院中药房中药处方各500张，依据《中药饮片处方管理办法》，检查存在的问题并进行逐项分析，查找原因，督查整改。2018年10月，即半年后再次随机对上述医院进行中药饮片处方进行检查。检查内容：处方前记的完整性(姓名、性别、年龄、费别、住院号或门诊号、日期、病区、床位及临床诊断)、正确性；正文的格式、药物名称、剂量、单位、剂数、用法；正文处方内容合理性、规范性；中药处方的配伍禁忌、特殊药品及特殊使用方法是否进行脚注、后记，包括医师签名、审核、划价收费、调剂、复审、发药等是否签字；是否体现中药饮片处方“君、臣、佐、使”的配伍要求。

1.2方法中药饮片处方管理制度及点评内容包括四个方面：处方书写要规范；中药饮片的用法用量；特殊药品的使用评价；处方合理用药评价等。首次检查：选择A、B两家医院具备中药主管药师以上职称人员参加互检，卫生监督人员负责评价处方合理性或不规范性(A组表示A家医院；B组表示B家医院)。根据首次检查发现的问题，制定防治对策，制定本院《中药饮片处方管理制度》；建立处方规范化点评制度；完善自查自纠体系；加强中医药学基础理论学习，提高业务技能；考评结果与个人绩效、年终考核及职称晋升等相挂钩，促使中药饮片处方规范化。再次检查：半年后，随机抽调两家医院具备中药主管药师以上职称人员参加互检，卫生监督人员负责评价处方合理性或不规范性，将检查结果登记造册，公示备案。分别统计比较首次检查A、B两家医院中药饮片处方的不规范率及首次与再次检查结果。

1.3评价项目处方前记是否缺项，内容是否真实；正文中饮片名称、剂量、用法、用量、脚注，及处方用药合理性；后记(医师签名、划价收费、审核、调剂、复审签字等)；不合格处方数；不合格率等。

1.4统计学方法采用SPSS20.0软件进行数据分析，计数资料用率(%)形式表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

A组、B组中药饮片处方不规范首次检查不合格率分别为10.0%和9.8%，再次检查不合格率分别为3.2%和3.4%；2组首次比较，及再次检查比较均无统计学意义(P>0.05)；A组首次不合格率为10.0%与再次的3.2%比较，差异有显著性(P<0.05)；B组首次不合格率9.8%、再次检查不合格率为3.4%，首次与再次比较，差异有显著性(P<0.05)。见表1。

表1 A、B2组中药饮片处方不规范项目比较 (例，%)

注：2组首次检查，1)P>0.05; A组首次与再次比较，2)P<0.05;2组再次检查，3)P>0.05;B组首次与再次比较，4)P<0.05

3 讨论

3.1加强中药饮片处方管理的意义中药饮片处方，是中医师经过详细的望闻问切，进行辨证论治后归纳的用药方案。处方是患者治疗用药的凭证，其中的每一项内容都直接或间接地影响着中药的治疗和疗效。加强中药饮片处方管理，认真审核、调配、复核每一张处方，对保证中药处方质量，提高治疗效果具有十分重要的意义。如，在AB2组处方审核检查时，发现含有“十八反”及“十九畏”药物配伍现象16张，经与处方医师沟通后，修改处方10张，坚持原方用药6张，并重新在脚注处签字。这样很好的提醒了处方医师，即使处方医师认为处方有效、没有修改，由于特别要求其在脚注处重新签名，也明确提示要注意观察用药后反应，最大限度地减少医疗纠纷。另有4张相关妊娠用药、2张儿童用药处方和3张毒性药品处方，均及时与处方医师沟通，得到修正，因此，加强中药饮片处方管理、对提高临床治疗效果和预防医疗纠纷发生等具有重要意义[3]。

3.2中药饮片处方不规范事项中药饮片处方是患者用药凭证，处方时均应规范。分析两家医院处方发现，主要不规范表现是前记部分项目缺少或为填写实足年龄，部分处方仍然在年龄栏目填写“成”等，对于小儿患者，未填写到月份。部分处方未填写门诊号或住院号。在处方正文中，含有十八反、十九畏、妊娠特殊用药、小儿用药等应用药物配伍禁忌现象。药物书写顺序没有按照重要方剂规则排序，如君、臣、佐、使等；同时处方出现超剂量用药，但未明确标注脚注。后记部分，发生审核代签、未签和签名潦草不规范等现象。

3.3防治中药饮片处方不规范对策制定医院中药饮片处方管理制度，认真审查核对处方，必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。严格依据医师处方的药品名称、用法、用量调配发药，不得擅自对处方所记载的药品以及用法、用量及脚注事项更改。调配完毕必须复核、并有双人签字，方可发药[4]。对于配伍禁忌或者超剂量用药的处方时，应当拒绝调配，及时联系处方医师沟通说明，要么进行处方修正、要么重新处置处方。如果处方医师坚持原处方用药或者是处方医师个人经验性用药，则要求处方医师重新签字后，方可调配。对于特殊管理药品，如罂粟壳按照麻醉药品管理要求必须凭麻醉专用处方配药，具有毒性中药一律不得单方调配，严格执行毒性中药管理规定，必须在处方无误的情况下调配[5]，处方保存2～3年。建立自查自纠制度，每天值班药师要对所调配处方自我复核，发现问题及时纠正。制定医院中药饮片处方定期点评，全面审核每一张调配处方，将点评结果公示、造册保存，供质控、人事部门考评备案。

3.4严谨核查反药合用关于中药处方中“十八反”及“十九畏”配伍的思考：十八反和十九畏是历代中医师调配处方遵守的处方原则之一。多数医家认为，反药配伍可增加药物毒性，损害机体健康。《本草经集注》曰：“相反者，则彼我交仇，必不宜合”。《神农本草经》告诫勿用相恶相反者；孙思邈则提出“草石相反、使人迷乱”。现代医学有很多文献报道贝母与乌头同用引起中毒的例证。因此，《中国药典》1963年版“凡例”中明确规定：“注明畏、恶、反，系指一般情况下不宜同用”。但是，古代也有反药同用案例，《医学正传》谓：“外有大毒之疾，必有大毒之药攻之，有不可常理论也。丹溪二十四味莲心散，以甘草、芫花同剂，而妙处在此。是盖贤者真知灼见，方可用之，昧者不可妄试以杀人也”。《本草纲目》也说[6]：“相恶、相反同用者，霸道也，有经有权，在用者识悟尔”，都强调了部分反药可以同用。正如上述，自古反药配伍的方剂也不乏例证。《千金翼方》中大排风散、大宽香丸都用乌头配半夏、瓜蒌、贝母、白及、白蔹；《儒门事亲》通气丸中海藻、甘草同用。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》就有甘遂半夏汤。王华报告《中药处方中反药配伍禁忌》列举了反药同用案例[6]。现代也有文献报道用甘遂、甘草配伍治肝硬化及肾炎水肿，取得较好的效果，从而肯定了反药可以同用观。所以，我们在审核时，对于处方有反药合用者，必须与处方医师联系，不为智者，就修改处方，为智者也必须再次确诊并重新再脚注处签字，以示明确反药合用的责任。

3.52组首次及再次检查结果比较首次对A、B两家医院检查，从处方数量上看，仅仅是抽查，但是无论是A组还是B组，处方不规范数量及发生率分别高达10.0%和9.8%，这与处方管理缺位有一定关系。通过首次检查，查找不规范处方发生的原因，将不规范项目登记细化，诊断所有不规范项目及原因，制定相关中药饮片处方管理制度，并定期检查点评，建立自查自纠体系，并将点评结果内网进行公示。再次检查时采取同样方法抽查A、B2组中药饮片处方各500张，检查结果显示，A、B2组处方不合格率均明显降低，即A组有原来的10.0 %降至3.2%，B由原来的9.8%降至3.4%，整改前后均有显著性差异(P<0.05)。

总之，规范合理中药饮片处方是患者取得治疗效果的关键。加强中药饮片处方管理，开展处方点评和自查自纠体系工作，对提高中药饮片处方质量，降低处方不合格率有一定的促进作用。