马静波

(洛阳市妇女儿童医疗保健中心，河南 洛阳，471000)

卵巢癌为女性常见的恶性肿瘤，在女性生殖器肿瘤中占10%，发病率仅次于子宫颈癌与子宫体癌[1]。卵巢癌的病因尚不明确，目前认为主要与营养失调、不良生活习惯、内分泌等内外因素有关，多发于35岁以上女性[2]。随着微创技术的快速发展，腹腔镜手术日趋成熟，具有切口小、出血少、术后康复快等优点，在妇科疾病中的应用日趋广泛。大量实践表明[3-5]，早期卵巢癌首选手术治疗，通过全面且系统的分期手术，可有效评判预后，为治疗提供科学依据，但腹腔镜手术在卵巢恶性肿瘤中的应用目前仍存有争议。本研究以96例卵巢癌患者作为研究对象，对比分析腹腔镜与开腹手术治疗早期(Ⅰ～Ⅱ期)卵巢癌的有效性、安全性，以期为卵巢癌的临床治疗提供新思路，使更多患者受益，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 (1)经病理证实为上皮性卵巢癌，属于国际妇产科联盟(FIGO)制定的临床分期ⅠA～ⅡC期；(2)入组前未行放化疗等相关治疗；(3)无妇科盆腔器官手术史；(4)患者对研究知情并签署知情同意书。

1.2 排除标准 (1)合并未被控制的糖尿病、高血压等内科疾病；(2)合并其他妇科疾病；(3)合并严重心、肺、肝、肾功能异常。

1.3 一般资料 选取2014年6月至2017年9月我院收治的96例卵巢癌患者进行前瞻性研究，研究获医院伦理委员会批准。按随机数字表法将入选患者分为观察组与对照组，每组48例。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者术前临床资料的比较

1.4 手术方法

1.4.1 观察组 行腹腔镜手术，采用全麻，患者取膀胱截石位，充分暴露会阴，消毒铺巾，尿道消毒后放置导尿管，再次消毒，经阴道置入举宫器。行四点腹腔穿刺法,穿刺点分别为左右髂前上棘、脐连线的下1/4处、脐部上方1 cm、脐下旁开10 cm处，进入腹腔后充入适量CO2建立气腹，压力维持在15 mmHg。全方位探查盆腹腔术区范围，包括肿瘤位置、大小、质地、与周围组织粘连情况、肿瘤囊液性质等。于两侧髂窝及子宫直肠凹陷内抽取盆腔积液送腹水病理检查。利用超声刀显露骨盆漏斗韧带，观察卵巢肿瘤性质，切除双侧附件，分离双侧输尿管。结扎走行于子宫两侧的子宫动脉，切断子宫圆韧带，离断子宫阔韧带。下推膀胱组织，游离子宫，用单极钩离断阴道完成子宫切除，切除组织装袋经阴道取出。切除大网膜部分组织，可能出现病灶种植的大网膜取多点活检。行阑尾切除术，游离髂内动静脉行盆腔淋巴结清扫(图1、图2)。手术切除标本送常规病检。

图1 闭孔淋巴结清扫 图2 骼外淋巴结清扫

1.4.2 对照组 行开腹手术，采用全麻，患者取膀胱截石位，取耻骨联合中点至脐上做4 cm切口，全面探查盆腹腔，行盆腹腔细胞学检查，切除全子宫、双侧附件，切除大网膜，清扫盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结，切除阑尾，切除组织装袋送检。

1.5 术后处理 观察组术后予以吸氧2～4 h，以避免高碳酸血症。两组均行对症支持、常规抗感染治疗，采取卡铂+紫杉醇化疗方案，每3周实施1次化疗，共6次，患者出院后进行随访。

1.6 观察指标 术中指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术中并发症。(1)手术时间：切皮至手术完成所用时间；(2)术中出血量：吸引瓶内出血量加纱布垫吸入的血量(每块纱布吸收血量按30 mL计)；(3)淋巴结清扫数量：以术后组织病理的实际回报结果为准；(4)术中并发症发生率：输尿管、膀胱、直肠、血管损伤率。术后恢复指标：排气时间、下床活动时间、住院时间、术后首次化疗时间。术后并发症：发热、尿潴留、切口愈合不良等，统计两组术后总并发症发生率。

1.7 随访 两组均于出院后通过电话结合门诊复查形式进行随访，截至2018年4月。记录随访期间复发与死亡情况。

2 结 果

2.1 术中指标 两组手术时间、术中并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术中出血量少于对照组，淋巴结清扫数量多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 术后恢复指标 观察组术后排气时间、下床活动时间、住院时间、术后首次化疗时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 术后并发症 观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组随访期间无失访病例，复发率与死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 两组患者术中指标的比较

*连续校正卡方检验

表3 两组患者术后恢复指标的比较

表4 两组患者术后观察指标的比较[n(%)]

*连续校正卡方检验

3 讨 论

开腹手术为早期卵巢癌的经典治疗手段，随着卵巢癌全面分期手术治疗的完善与发展，卵巢癌生存率获得大幅提高。但开腹手术也存在不足，如手术切口较大、术中出血多，会造成较大的手术创伤，不利于术后恢复[6]。国外专家指出[7-8]，腹腔镜手术适于包膜完整、无明显转移灶的早期卵巢癌，且兼有诊断、治疗的作用，值得在早期卵巢癌患者中推广使用。

手术时间与术者熟练程度、护士配合程度、术中病理活检结果等待时间等多种因素有关，其中腹腔镜手术由于对术者操作要求更高，因此对医师操作的熟练度有更大的依赖性。本研究中，观察组手术时间稍长于对照组，但差异无统计学意义，这与我院医师施行的卵巢癌腹腔镜手术例数较多、临床经验丰富有关。此外，开腹手术与腹腔镜手术的术中并发症发生率相当，这与腹腔镜的放大作用有关，术中腹腔镜视野放大，不仅可使输尿管、血管等组织结构得到充分暴露，利于手术操作；同时还可减少对腹腔脏器的干扰[9]，因此术中并发症发生率与开腹手术相比差异无统计学意义。腹腔镜组术中出血量少于开腹组，这与腹腔镜手术切口小、创伤小等优点有关。同时，腹腔镜手术中使用的超声刀、单双极电刀在切割的同时可发挥止血作用，加快了止血速度，止血彻底，一定程度上减少了出血。腹腔镜的放大作用使术中视野更加清晰，易于发现微小病灶与淋巴结[10-11]，因此腹腔镜手术的淋巴结清扫数量更多。腹腔镜手术后患者痛苦小，术后可早期下床活动，康复快，住院时间短，有助于患者身体状态尽早恢复，从而更快开始化疗[12]。

手术安全性是临床需要考虑的重要问题，本研究中，观察组与对照组术后并发症发生率分别为16.7%与35.4%，差异有统计学意义，提示腹腔镜手术在减少术后并发症方面更具优势，安全性相对较高。两组术后并发症均以发热、尿潴留、切口愈合不良为主，术后发热的原因包括麻醉剂、术中输血与广泛组织损伤等[13]。腹腔镜手术由于组织损伤更轻，因此可在一定程度上减少术后发热。切口疼痛造成的膀胱、后尿道括约肌反射性痉挛及麻醉引起的排尿反射受抑制等是术后尿潴留的主要原因[14]。腹腔镜手术由于切口小，术后疼痛更轻，括约肌反射性痉挛更轻，因此术后尿潴留减少。术后切口愈合不良的影响因素包括全身情况、切口过长、缝合技术差、手术时间过长等。本研究中两组患者全身情况、缝合技术、手术时间等差异无统计学意义，腹腔镜手术切口小，利于切口愈合。

有学者提出[15]，腹腔镜手术可能造成肿瘤包膜破裂、囊液溢出，增加肿瘤细胞在盆腔及腹腔内播散、种植的风险，容易造成术后复发。Lamblin等[16]认为，CO2气腹会改变腹腔内环境，为肿瘤的转移、生长创造有利条件。但也有专家提出不同观点，认为腹腔镜手术与开腹手术的术中破裂率分别为27%与30%，非常接近，腹腔镜手术并不会明显增加包膜破裂的风险。此外，虽然有证据表明，CO2气腹有助于肿瘤播散，但Ishiguro等[17]与Yoo等[18]的研究发现，总生存率并未因此降低，证实腹腔镜手术并不会增加肿瘤细胞播散与复发风险。本研究结果显示，两组复发率、死亡率差异无统计学意义，提示早期卵巢癌患者的术后复发、生存情况与腹腔镜探查无关，腹腔镜具有局部放大作用，利于清晰显示肿瘤，因此不会增加肿瘤包膜破裂、囊液溢出的风险。针对肿瘤播散的问题，腹腔镜手术中应严格执行无瘤操作技术，以进一步减少术后局部复发与远处转移。笔者认为，对于早期卵巢癌，腹腔镜手术具有替代开腹手术的可能，但考虑到本研究的随访时间较短，尚未完成5年生存率的观察，这是本研究的不足之处，尚待进一步延长随访时间。

综上所述，腹腔镜技术可用于早期卵巢癌的诊断与治疗，与开腹手术相比，可减少术中出血，加快术后恢复进度，使患者尽早开始化疗，且术后并发症少，复发、生存情况与开腹手术相当，值得推广。