胥 丹，胡晋太，韩保俊，黄凤德，肖海波

(四川绵阳四〇四医院，四川 绵阳，621000)

腹腔镜胆囊切除术作为手术治疗胆囊结石的“金标准”[1]，长期占据主导地位，自国内2002年首次报道内镜微创保胆取石术(endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy，EMIC)以来，随着腹腔镜、胆道镜等微创器械的普及，EMIC得到了长足发展，EMIC虽达到了微创及保胆的目的，但术后结石复发仍备受诟病，近十几年，针对结石复发因素的研究层出不穷，多数研究结果指明严把适应证是其关键[2-4]，但具体标准、如何实施均有各自见解，我院在成功施行数百例EMIC的基础上，逐步探索并总结出一套易于操作的模式，使适应证的把握更加科学、统一，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选择2010年9月至2016年9月收治的确诊为胆囊结石的病例，患者有进一步行保胆手术的意愿，术前详细询问病史，完善相关辅助检查，先期排除合并严重心脑肺肾等疾病、凝血功能障碍、疑似胆囊恶性肿瘤、肝内外胆管结石、急慢性胰腺炎的患者。

1.2 评估标准 术前标准：与EMIC术后结石复发相关的危险因素涉及范围广泛，包括结石的因素、年龄、病史等，我们根据来源，主要分为胆囊内因素与胆囊外因素两类，前者包括胆囊本身形态、功能的变化，以及结石的特性；后者包括了非胆囊及结石的其他因素，如既往史、家族史、个人史等；其后根据结石复发危险程度，将各因素划分为低危、中危与高危，与之相对应的胆囊结石病例分别为低危组、中危组与高危组，高危因素可视为EMIC的禁忌证。术中标准：通过腹部彩超，术前已对胆囊形态作出预判，术中主要依托腹腔镜及胆道镜，再对胆囊色泽、胆汁性状、内壁黏膜及胆囊管畅通性进行评估。见表1、见表2。我们考虑到术者间存在不同的知识结构及判断尺度，为确保把握保胆指征的一致性，定期通过现场或录像统一学习。

表1 双期评估具体内容及标准

表2 双期评估的术中具体内容及标准

*(1)合并单发广基息肉、多发广基息肉、多发带蒂息肉，均不予保胆；(2)合并单发带蒂息肉，如术中冰冻结果为良性，可保胆。

1.3 评估方法 术前：入院后详细询问病史，仔细查体，完善血常规、凝血常规、肝肾功能、胆囊收缩试验等检查，如患者有接受保胆手术的意愿，应用术前标准初步评估术后结石复发风险并对其分组。筛除复发高危组病例，行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)或开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)；复发低危组病例，术前给患者讲解结石复发的相关风险，行保胆手术；复发中危组病例，术前应强调结石复发风险，慎行保胆。对于拟行EMIC的患者，均告知术中需进行第二次评估，符合术中标准才可确定施行EMIC，取得患方理解并签署知情同意书后安排手术。采用三孔法施术，患者取仰卧位，全麻满意后，常规穿刺建立气腹，置入腹腔镜器械，先检查胆囊外观，然后切开胆囊底部，置入胆道镜，进一步检查胆囊内腔，如符合术中标准可行保胆取石，小结石经胆道镜向胆囊腔内注水冲出，较大结石用取石篮套取，胆道镜(如系多发性小结石，有条件的医院应联合使用术中超声[5])确保结石取尽后，用4-0可吸收线连续双层缝合胆囊切口，检查无出血、胆漏，无需放置腹腔引流管，撤出器械，排除气腹，关闭切口。见图1。

1.4 术后处理 成功施行EMIC的病例，如术前评估为低危组，可自行决定是否服用牛磺熊去氧胆酸；如术前评估为中危组，则需按要求按时(每月连用5 d，1次/d，持续半年)、按量(500 mg/d)口服牛磺熊去氧胆酸。我们采用微信病友群进行随访，指导患者术后饮食，督促患者定期复查，随访时间为每3个月1次，1年后每6个月1次，复查内容主要为彩超及胆囊功能测定。

图1 EMIC双期评估流程图

2 结 果

经初步评估，术前共676例胆囊结石患者符合要求，其中男279例，女397例，9～69岁，平均(43.5±10.5)岁；低危组211例，中危组465例；经术中再次评估，共422例符合评估标准(术前评估与术中评估总体符合率为62.4%)，并成功施行EMIC，男142例，女280例；9～64岁，平均(40.6±8.2)岁；其中低危组192例，中危230例，余254例中239例改行LC，15例因腹腔镜操作困难，改行OC，手术方式改变原因：(1)附壁息肉或附壁结石76例；(2)内腔分隔9例；(3)胆囊颈部结石嵌顿25例；(4)胆汁发白或粘稠样45例；(5)胆囊管结石12例；(6)混合原因：包括前述两种及以上原因87例。术后随访2～8年，26例失访，失访率6.2%，持续随访的396例中，17例结石复发，总体复发率为4.3%，其中低危组复发7例(3.8%)，中危组复发10例(4.7%)；患者再次接受LC。见表2。

表2 低危组与中危组双期评估结果的比较(n)

3 讨 论

经历了一百多年的演变，如今保胆手术已全面进入微创时代，EMIC即腹腔镜联合胆道镜胆囊切开取石术，以微创为前提，可确保取尽结石、保留胆囊及其功能，具有创伤小、安全性高、并发症少等优势[6]，在各级医院得到了蓬勃发展，但保胆手术后存在结石复发的风险，并非所有胆囊结石病例均适合EMIC，2015年发表的第三版内镜微创保胆手术指南，对保胆适应证进行详尽的规定，但因纳入门槛较低，适应证过于宽泛，容易保留存有病变的胆囊，全面采用似有不妥。近年又有多家治疗中心对EMIC的适应证或复发因素进行了研究，分析发现有近二十个因素与结石复发有关，并进一步统计不同因素的危险程度，但各研究的结果并不一致，其分歧主要分为两大类，一类是关于糖尿病[7-8]、肥胖[9-10]等是否是复发危险因素的“定性”争议，另一类则是胆囊收缩功能低于30%[11]还是50%[12]、胆囊壁增厚大于3 mm[13]还是大于5 mm[14]等可导致结石复发几率升高的“定量”争议，这就导致不同治疗中心对复发危险因素的认识产生偏差，在选取适应证具体内容时随意、混乱，无法做到全面、统一；此外，多数研究只强调依据适应证标准进行术前评估，往往忽略术中的再次评估，这也造成某些不合适的病例成为保胆的对象，最终未能将严格掌握适应证的要求彻底落实。

对于EMIC，因适应证内容庞杂、标准不一，难以做到科学地把握，加之LC的成熟及广大肝胆科医生的惯性思维，这在一定程度上影响了EMIC的进一步普及，同时，胆囊结石为常见病、多发病，病例数量庞大，个体差异大，如何快速、科学判断是否适合保胆及预估术后结石复发风险，需要我们改变思路，探索新的评估模式，这其中重要的一环是确立绝对禁忌证与绝对适应证。根据王荣兵等[15]、邹玉锋等[16]关于EMIC适应证或复发危险因素的荟萃分析，我们发现虽然采用的适应证标准不同，但绝对禁忌证的纳入标准分歧较少，较为统一，其内容主要包含三大类，一是胆囊异常，可分为胆囊形态的改变(包括畸形及炎症、肿瘤导致的肿大、萎缩、瓷化等)，胆囊收缩功能显著下降、丧失；二是结石的特殊，主要包括充满型结石、胆囊管结石；三是合并症，主要指合并心脑肺肾等器官疾病。而EMIC的绝对适应证目前尚无研究提及，根据各治疗中心及我们的经验，除外各种复发危险因素后，可用一句话概括：中青年、无合并症、无结石家族史、胆囊形态功能正常的单发结石病例。双期评估模式的思路，首先是通过术前病史、体征、辅助检查的综合考量，应用绝对禁忌证及绝对适应证对术后结石复发的风险进行评估，先确定“不适合”与“适合”保胆的病例，也就是高危组与低危组，剩余病例(存在多发结石、代谢综合征、老年、肥胖、结石家族史等复发危险因素者)则归入“有条件”保胆的中危组，然后对拟行保胆的病例，术前告知：(1)术后结石复发的可能；(2)术中再次评估通过后方可施行EMIC；(3)成功施行EMIC后，可服用牛磺熊去氧胆酸，预防结石复发。对于“有条件”保胆的中危组，应作重点警示，术前妥善分组及沟通后，依托术中腹腔镜及胆道镜的探查，再进行第二次评估，进一步了解胆囊内外情况，最终确定手术的具体方案。

目前愿意接受保胆手术的病例日益增多，经过双期评估后，最终能成功施行EMIC的病例较少，多数患者并不适合保胆，作为一名肝胆科的医生，应清楚地认识到这一点。根据我们的研究数据，通过术前初期评估的病例有676例，而通过术中再次评估的病例仅422例，总体筛除率达37.6%，进一步分析，低危组筛除率为9%，而中危组筛除率高达50.5%；表明即使依靠术前全面、仔细的评估，仍误选了较多不适宜保胆的病例，单一的术前筛查并不可靠，尤其中危组，可靠性更低，更需要配合术中再次评估，以作出合理选择。此外，双期评估还能对低危组、中危组病例进行分层次的健康指导，最大可能降低结石复发率，由术后低危组、中危组复发率来看，双期评估模式达到了目的。

总之，双期评估模式从结石复发危险因素的角度出发，使用排除法对胆囊结石病例进行分组，经过两次筛查来区分胆囊“好坏”、把握EMIC的手术指征，简化、统一了评估的具体操作步骤，便于掌握与实施；此外，还可对特定的胆囊结石病例进行相关手术知识的讲解与术后健康指导，促使患者理性选择保胆，值得临床推广。