冯 涛

(1.滨州医学院，山东 烟台，264003；2.博兴县中医医院)

胃间质瘤属消化道间叶源性肿瘤，流行病学调查显示，其多起源于胃固有肌层，少数起源于黏膜肌层，胃底穹隆及胃大弯侧多发，无特征性临床表现，55～60岁好发，性别差异并不明显[1]。手术被认为是未发生转移的胃间质瘤的首选治疗方案，可确保切除瘤体完整性，获得阴性手术切缘[2]。目前胃间质瘤手术方法主要包括开腹手术、腹腔镜手术等，其中腹腔镜手术多行近端或远端胃大部切除、胃部分切除、全胃切除、楔形切除，与外科开腹手术相比，微创优势明显，临床应用广泛[3]。但有资料显示，接受腹腔镜手术治疗的胃间质瘤患者，肿瘤多位于胃底部、胃体前壁、胃大弯侧，而针对肿瘤处于胃食管结合部、胃小弯侧及后壁、窦部、幽门的患者，腹腔镜手术的近远期疗效报道较少[4]。基于此，本文纳入120例胃间质瘤患者，开展前瞻性研究，旨在探讨胃间质瘤不同解剖部位对腹腔镜手术疗效的影响，为患者临床治疗提供参考依据。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2011年12月至2013年12月我院收治的120例胃间质瘤患者作为研究对象，患者均对本研究知情，且签署同意书。本研究经我院医学伦理委员会批准。患者均接受腹腔镜手术，按胃间质瘤不同解剖部位，分为观察组(n=78，解剖有利部位，即肿瘤位于胃底部及胃前壁、大弯侧)与对照组(n=42，解剖困难部位，即肿瘤处于胃食管结合部、胃小弯侧及后壁、窦部、幽门)，两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

续表1

组别核分裂像[n(%)]≤5个/50HPF5～10个/50HPF>10个/50HPFJoensuu分级[n(%)]极低危/低危中危高危基础疾病[n(%)]观察组65(83.33)10(12.82)3(3.85)40(51.28)25(32.05)13(16.67)32(41.03)对照组32(76.19)9(21.43)1(2.38)25(59.52)10(23.81)7(16.67)17(40.48)t/χ2值1.6260.9780.003P值0.4440.6130.953

1.2 纳入标准 (1)符合《胃肠道间质瘤诊断与治疗中国专家共识》[5]中相关诊断标准，经超声内镜、胃镜等检查确诊，伴消化道出血、上腹部不适等症状，未发现腹腔脏器转移；(2)>18岁；(3)无胃镜及麻醉、手术禁忌证；(4)未发现严重腹腔粘连；(5)凝血功能正常，无服用抗凝药物史，如服用丹参、阿司匹林等药物者需停药≥1周。

1.3 排除标准 (1)合并心、脑、肾、肝等严重原发性疾病；(2)胃间质瘤合并胃以外其他部位肿瘤；(3)精神疾病、认知障碍；(4)入组前3个月内伴重大手术病史，或近1个月内接受过化疗、甲磺酸伊马替尼等治疗；(5)中转开腹；(6)伴消化道穿孔、急性消化道大出血并失血性休克；(7)妊娠期、哺乳期妇女。

1.4 手术方法 采用气管插管全麻，患者取平卧位，双腿外展约30°，术者立于患者左侧(右手持超声刀)，扶镜手立于患者两腿中间，助手立于患者右侧。脐下缘做10 mm切口，穿刺10 mm Trocar，作为观察孔，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，置入腹腔镜。在腹腔镜监视下，于左侧腋前线肋缘下2 cm处穿刺12 mm Trocar，作为主操作孔；分别于右侧锁骨中线平脐水平处、右侧腋前线肋缘下2 cm处、左侧锁骨中线平脐水平处穿刺5 mm Trocar，为辅助操作孔。腹腔镜直视下探查脾脏、肝、盆腔、腹膜，确认无腹腔内转移后结合器械牵拉、触压、翻转，明确肿瘤位置、活动度、大小、生长方向，并分析有无破溃情况。如肿瘤定位困难，可采用电子胃镜协助定位。根据肿瘤大小、位置、活动度、生长方向明确手术切除方式。(1)胃底、大弯侧的间质瘤：用超声刀打开脾胃韧带，游离胃大弯，用Hem-o-lok夹闭周围血管并切断，充分游离显露胃底肿瘤。置入Endo-GIA，距肿瘤2 cm处楔形切除肿瘤及部分正常胃壁。(2)胃窦部、幽门的间质瘤：借助腹腔镜分开肿瘤，行腹腔镜近端或远端切除术。切除时需留有一定切缘，预防手术结束时幽门变窄。如肿瘤尺寸较大，需行周围淋巴结清扫。薄膜完整的肿瘤，应预防破裂导致播散种植。(3)胃体后壁近小弯的间质瘤：助手挑起肝左叶，右手借助肠钳，顺患者左下方行胃前壁牵拉，充分显露胃小弯。术者借助超声刀于小弯侧顺胃壁游离，上达贲门，下达幽门，胃后壁显露后用无伤抓钳经此游离区域，轻夹胃后壁，顺腹壁方向牵拉，助手配合朝左下方牵拉胃前壁，使胃后壁向前旋转>90°。明确肿瘤位置，以Endo-GIA切除肿瘤，闭合切口。(4)瘤体巨大且距贲门、幽门较近时，行全胃切除。腹腔镜下分离同近端及远端胃大部切除术，待十二指肠离断后取上腹部正中小切口(约6 cm)，或在腹腔镜下离断食管切除标本，行食管空肠Roux-Y吻合。术中操作应轻柔，预防包膜破裂，确保切缘≥1 cm；切缘<1 cm时，术中需行快速冰冻病理检查，必要时切除范围应扩大。取出瘤体时，均采用取物袋，预防瘤体破裂导致腹腔种植转移，并检查瘤体包膜完整性。其中，观察组78例患者中，3例(3.85%)行远端胃切除术，4例(5.13%)行近端胃切除术，6例(7.69%)行全胃切除术，65例(83.33%)行楔形切除术。对照组42例患者中，3例(7.14%)行近端胃切除术，6例(14.29%)行浆肌层切开切除术，6例(14.29%)行全胃切除术，7例(16.67%)行远端胃切除术，9例(21.43%)行全层切开切除术，11例(26.19%)行楔行切除术。

1.5 观察指标 (1)围术期基本指标：统计两组围术期基本指标，包括手术时间、术中出血量及术后胃管拔除时间、首次排气时间、首次饮食时间、腹腔引流管拔除时间、住院时间；(2)术后并发症：统计两组术后并发症发生情况。(3)随访分析：术后患者均获随访，随访前3年采取电话或门诊复查等形式，患者出院后第1～2年每隔3个月随访1次，第3～5年每隔6个月随访1次，截至2018年12月，观察5年局部复发率及累积生存率。

2 结 果

2.1 两组围术期基本指标的比较 两组术中出血量及术后胃管拔除时间、首次排气时间、首次饮食时间、腹腔引流管拔除时间、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表2。

2.2 两组术后并发症的比较 观察组术后并发症发生率为8.97%，对照组为7.14%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 随访结果 患者均获随访，随访3～60个月，中位随访时间30个月。观察组局部复发率为19.23%(15/78)，对照组为16.67%(7/42)，差异无统计学意义(χ2=0.120，P=0.729)；随访期间，观察组失访2例，死亡5例，生存率为93.59%；对照组失访3例，死亡3例，生存率为92.86%，差异有统计学意义(校正χ2=0.053，P=0.818)，见图1。

表2 两组围术期指标的比较

表3 两组术后并发症发生情况的比较[n(%)]

图1 两组累积生存率比较

3 讨 论

外科手术完整切除是治疗胃间质瘤最主要的治疗方法。Matlok等[6]认为，胃间质瘤具有独特的生物学特性，多起源于胃固有肌层，生长方式属非浸润性，容易分离，扩散主要经血行转移，较少累及淋巴结，因此腹腔镜手术具有可行性。Piessen等[7]也认为，胃间质瘤质地脆弱，呈膨胀性生长，发生淋巴结转移的几率极低，手术达阴性切缘即可，无需行区域淋巴结清扫，这一特性使腹腔镜手术治疗成为可能。与开腹手术相比，腹腔镜胃间质瘤切除术具有创伤小、康复时间短、对胃肠功能影响小等优势。

但目前针对不同解剖部位的胃间质瘤而言，腹腔镜手术近、远期疗效存有一定争议。NCCN指南中指出，处于解剖有利部位(胃大弯、前壁等)的胃间质瘤，腹腔镜手术可取得满意疗效；而关于解剖困难部位(胃食管结合部、胃小弯侧及后壁、窦部、幽门)的胃间质瘤，腹腔镜切除疗效的报道较少[8]。研究显示，如肿瘤处于胃小弯、贲门、幽门等部位时，因解剖部位特殊，助手暴露、主刀分离操作等较困难，会增加腹腔镜手术难度，因此不推荐行腹腔镜手术治疗[9]。董海燕等[10]认为，肿瘤直径>2 cm，且肿瘤处于胃后壁、贲门或幽门等部位时，腹腔镜手术治疗较困难。Qiu等[11]也发现48例行腹腔镜手术的胃肠道间质瘤患者中，2例因肿瘤靠近胃食管结合部而中转开腹。Pitiakoudis等[12]证实，位于胃贲门、胃食管结合部等部位的胃肠道间质瘤，中转开腹率达100%。但李建国等[13]发现，胃窦的胃间质瘤行腹腔镜手术可取得良好效果。另有报道认为，解剖困难部位的胃间质瘤行腹腔镜手术具有可行性，可取得与开腹手术相似的远期疗效，且前者微创优势明显，主要表现在创伤小、术后康复快、并发症发生率低、切口小等方面[14-15]。

本研究结果显示，两组术中出血量及术后胃管拔除时间、首次排气时间、首次饮食时间、腹腔引流管拔除时间、住院时间差异无统计学意义，且术后并发症发生率差异无统计学意义，证实不同解剖部位的胃间质瘤行腹腔镜手术，可取得相似的近期疗效。位于不利解剖位置的胃间质瘤，术中暴露较困难，相比位于有利位置的间质瘤手术操作困难，也需要术者更仔细、更有耐心，手术时间相对较长。具体而言，针对解剖有利部位的肿瘤，多行楔形切除术；而肿瘤处于胃小弯部位，尤其内生型生长肿瘤，可行全层切开切除术，以减少正常组织切除，确保肿瘤切缘确切；难以定位及明确肿瘤内生性生长及切除范围时，应行浆肌层切开切除术，浆膜肌解剖可使切除不受肿瘤部位限制。而针对胃窦区肿瘤，楔形切除易致术后幽门狭窄，因此行远端胃切除术。肿瘤体积较大难以部分切除、尤其胃上部肿瘤，推荐行全胃切除术。

本研究结果显示，术后随访两组局部复发率、累积生存率差异无统计学意义，表明不同解剖部位的胃间质瘤行腹腔镜手术远期疗效相似。Cao等[16]发现解剖有利部位的胃间质瘤患者，腹腔镜手术后3年累积生存率高达90.70%，5年无复发生存率达84.2%；解剖困难部位的胃间质瘤患者，腹腔镜手术后5年累积生存率可达95.20%，5年无复发生存率达89.4%，表明胃间质瘤不同解剖部位对腹腔镜手术疗效并无明显影响，这与本研究结论相似。笔者认为，腹腔镜手术能达到R0切除效果，使患者远期生存获益，而解剖部位的差异、腹腔镜切除术式的差异不会影响胃间质瘤患者长期肿瘤学疗效。

综上，解剖困难部位(包括胃食管结合部、胃小弯侧及后壁、窦部、幽门)的胃间质瘤行腹腔镜手术虽然手术时间稍长，但可取得与有利部位(胃底部及胃前壁、大弯侧)的胃间质瘤相似的近、远期疗效。因此，对于解剖位置相对复杂的胃间质瘤，行腹腔镜手术是可行有效的，但需要术者更仔细、更有耐心。但本研究属单中心回顾性研究，样本量偏小，观察时间较短，因此结果可能存在一定偏倚，有待今后深入研究。