严辉弟，周立新，王茂林，林培艺，苏继钦

(厦门医学院附属第二医院，福建 厦门，361021)

近年，随着腹腔镜手术在腹部外科中应用的日趋成熟，国内外学者将腹腔镜技术应用于胰腺疾病诊断与治疗中的尝试也越来越多[1-2]。对于胰腺体尾部囊性肿瘤、实性肿瘤、慢性胰腺炎等胰腺良恶性病变，尤其年轻、女性患者，往往对外科手术的微创化要求更高，此时腹腔镜保留脾脏的远端胰腺切除术可能不失为一种兼顾治疗彻底性与微创美容效果的最佳选择[3-4]。本文通过与开放手术进行临床对比，探讨腹腔镜下保留脾脏的胰腺远端切除术的技术优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性纳入2015年7月至2018年8月厦门医学院附属第二医院普外肝胆外科完成的37例腹腔镜下保留脾脏的胰腺远端切除术(腹腔镜组，n=37)患者的临床病理资料，并与同期32例开腹保留脾脏的胰腺远端切除术(开腹组，n=32)患者的临床资料进行对比分析。纳入标准：(1)胰腺体尾部占位，术前与术中评估未侵及脾门，具有手术指征，无手术禁忌证；(2)接受保留脾脏的胰腺远端切除术；(3)术后获得明确病理诊断；(4)年龄、性别不限。排除标准：(1)术前曾行介入、内镜有创治疗；(2)中转开腹；(3)姑息性手术；(4)追加全胰切除术；(5)术中保留脾脏失败；(6)本研究所需指标缺失。两组患者性别、年龄、ASA分级、病理类型等差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 两组均由同一手术组医师施术，采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。腹腔镜组：(1)切口及套管分布：脐下做1 cm弧形切口，穿刺气腹针建立CO2气腹，置入腹腔镜探查。直视下分别于左、右腋前线肋缘下2 cm处穿刺5 mm Trocar作牵引孔，右侧腹直肌外缘脐上2 cm水平穿刺12 mm Trocar为主操作孔，左侧对应位置穿刺5 mm Trocar为牵引孔。5个穿刺孔呈V形分布。(2)探查：全面探查腹膜、肝脏等腹内脏器表面，排除肿瘤转移。用超声刀切开胃结肠韧带至脾胃韧带，避免损伤胃网膜左血管及胃短血管，显露胰腺表面，明确胰腺病变位置、大小及毗邻关系，有无周围脏器浸润。必要时术中腹腔镜超声辅助探查。(3)处理脾动脉：提起胃后壁，游离胰体、颈部上缘，以胃左动脉为标志，向左游离脾动脉起始部，放置血管阻断带备用。(4)断胰：切开胰腺与结肠系膜根部交界处腹膜，游离胰腺下缘，显露肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉，沿脾静脉与胰腺实质间的疏松组织，分离至胰体上缘，打通胰后隧道，置入牵引带牵引胰腺，继续向胰尾分离，分离至肿物近端20 mm处，用Endo-GIA切断胰腺，保留脾动、静脉，见图1。(5)游离胰体尾：轻轻提起胰体尾，用超声刀将脾动静脉自胰体尾部游离出来。见图2。(6)处理脾血管：游离胰腺体尾部过程中，遇较粗分支需用血管夹夹闭，尽可能保留脾动静脉血供。见图3。如不慎损伤脾动静脉出血时，收紧脾动脉阻断带控制出血量，及时吸除积血，显露出血点，用5-0 Prolene线缝合修补血管。如出血量较大或缝合失败，则切断脾血管保脾(Warshaw法)，远离脾门处理脾动、静脉，避免破坏脾脏侧支循环。(7)取出标本：将标本装入标本袋，经脐周切口取出。胰床处放置一根引流管，部分患者再于脾窝处放置1根引流管。缝合各切口。开腹手术：腹部正中切口，探查、手术步骤同腹腔镜手术。

1.3 术后处理 术后不常规抗凝，仅对术后第1天凝血功能明显异常、D-二聚体明显升高的患者使用低分子肝素钙抗凝。引流液少于30 mL、检测引流液淀粉酶水平基本正常的患者考虑拔管，一般术后3～7 d拔管。术后复查增强CT显示脾脏血供、脾血管完好(图4、图5)。

图1 Endo-GIA切断胰腺，保留脾动、静脉 图2 沿胰腺下缘游离脾静脉及脾动脉

图3 胰腺断端、保留的脾动、静脉与脾脏 图4 术后增强CT(动脉期)

图5 术后增强CT(静脉期)

1.4 观察指标 (1)一般资料：年龄、性别、ASA分级、肿瘤大小、组织病理学类型。(2)术中指标：手术时间、术中出血量。(3)术后恢复指标：术后住院时间、术后并发症情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组手术时间、术后并发症发生率差异无统计学意义。腹腔镜组术中出血量、术后住院时间优于开腹组(P<0.05)。腹腔镜组术后发生胰瘘2例(A级)、皮下气肿2例，均经保守处理治愈。开腹组术后发生出血2例、胰瘘3例(B级)、腹腔感染1例、切口感染1例，经保守处理治愈6例，1例术后出血经再手术治愈。两组均无围手术期死亡病例。见表2。

表2 两组患者观察指标的比较

3 讨 论

随着微创技术的推广与成熟，腹腔镜包括常规多个操作孔手术、单孔手术已逐步在胰腺外科诸多术式中取得成功。在胰腺肿瘤剜除术、胰腺假性囊肿引流术中的应用也初步表明了腹腔镜技术的微创优势，但在保留脾脏的远端胰腺切除术、联合脾脏切除的远端胰腺切除术、胰十二指肠切除术等复杂高难度手术方面腹腔镜技术仍处于临床探索阶段[5]。

保留脾脏的远端胰腺切除术是胰体尾部良恶性肿瘤尤其良性、低度恶性病变的合理选择，包括胰腺囊性肿瘤、胰腺神经内分泌肿瘤、慢性胰腺炎等。是否适合行保留脾脏的远端胰腺切除术，术前、术中判断评估肿瘤、血管关系及能否分离是难点与关键，术前应完善增强CT扫描+血管三维重建、MRI、超声内镜等辅助检查，了解肿瘤位置、大小、脾血管走行及其与肿瘤的关系，明确脾血管与肿瘤是否存在间隙，术中全面细致探查，以决定具体手术方式。与联合脾脏切除的远端胰腺切除术相比，保留脾脏的远端胰腺切除术的技术关键在于脾脏血供的保留，难点是预防与控制术中大出血，以实现成功保脾[6]。其中，远端胰腺与脾血管间交通支的处理操作技巧要求较高，粗大血管应以Hem-o-lok、钛夹夹闭或丝线结扎。脾静脉位置深、管壁薄，术中不可暴力牵拉、分离，分离过程中如发现脾静脉与肿瘤粘连紧密，应先易后难，先游离周围较疏松位置，或预置血管夹、血管阻断带，便于控制出血。一旦脾静脉或其分支破损出血，小的出血可尝试小纱布条压迫止血，无法止血的患者可使用阻断带或血管夹夹闭后再缝合，大的撕裂镜下止血困难的患者，应切断脾静脉行Warshaw法保留脾脏，或改行腹腔镜下联合脾脏切除的远端胰腺切除术，甚至中转开腹。这必然要求手术团队具备娴熟的技术与默契的配合，因此目前腹腔镜保留脾脏的远端胰腺切除术通常仅在部分大的腹腔镜中心得以开展。开展早期，由于学习曲线的影响，腹腔镜保留脾脏的远端胰腺切除术手术时间稍有延长，保脾率略低或仅与开腹手术持平[7]。但笔者认为，与腹腔镜胃肠手术发展历程相似，随着学习曲线的下降，腹腔镜胰腺手术的优势也可逐步显现。本研究通过对37例腹腔镜下保留脾脏的远端胰腺切除术进行回顾性分析，并与同期32例开腹手术进行对比，结果表明，两组手术时间相当，由于本中心腹腔镜手术尚处于开展早期阶段，因此有理由相信随着技术的不断熟练，腹腔镜手术时间必然会进一步缩短。本研究还发现，腹腔镜手术出血量少，笔者分析认为，这与腹腔镜的高清放大效应利于术中解剖操作有关。目前高清腹腔镜的问世，使得术中对血管的呈现更清晰，便于术者游离、处理，降低了术中损伤血管导致出血的风险。保留脾脏的远端胰腺切除术，术式分为两种，一种是保留脾血管(Kimura法)，另一种不保留脾血管(Warshaw法)。本研究中绝大多数病例采用Kimura法保留脾动静脉，笔者体会，其技术难度较高、步骤相对复杂，需要更加精细化地操作，建议在有一定经验基础的中心开展。离断脾动静脉、仅保留胃短血管的Warshaw法相对简单，但有术后发生脾梗死的风险[8]。当然，最主要的还是根据术前、术中评估肿瘤与脾门关系、脾血管解剖情况、肿瘤侵犯情况综合选择是否保留脾血管。

近年，有学者研究发现腹腔镜手术相较开腹手术而言，使用Kimura法保留脾脏，操作更加便利，有助于进一步提高保脾率[9]。本研究还发现，腹腔镜手术缩短了术后住院时间，加快了术后康复，这可能与腹腔镜手术创伤小有关。但本研究中两组术后并发症发生率相似，腹腔镜手术在降低术后并发症方面的技术优势似乎并未得到体现。笔者认为，本研究中样本量较少，随着样本量的积累，腹腔镜手术在降低术后并发症方面的价值会得到更加客观的验证。卫生经济学因素也是腹腔镜技术发展中需要考虑的问题之一，研究证实，由于腹腔镜胰腺手术缩短了术后住院时间，加快了术后恢复，因此并不增加整体医疗成本[10]。

综上所述，本研究结果表明，腹腔镜技术利于保留脾脏的远端胰腺切除术的手术解剖，减少了术中出血，手术创伤小，术后康复快，微创优势明显。相信腹腔镜手术在胰腺良恶性病变外科治疗中的应用会越来越成熟。