王振亚，郭嘉宜，李 峰，张云飞，范仪铭，郭艳幸*

(1.河南中医药大学 洛阳研究生培养工作部,河南 郑州 450008；2.河南省洛阳正骨医院 骨关节病非手术治疗中心,河南 洛阳 471002)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是临床上一种常见的慢性退行性骨关节病，临床以关节疼痛、功能活动受限为主要表现。发病率随着人口老龄化的加剧而逐渐上升[1]。研究发现，膝关节稳定结构的破坏是临床发病的重要因素[2]。平乐正骨理论认为筋束骨、骨张筋，筋骨是人体关节复杂而平衡的运动系统总称，筋与骨在生理上相互依存，保持着动态平衡，筋骨失衡是骨关节发病的重要病机[3]。平乐正骨筋骨互用平衡论，强调筋骨整体观，认为骨强则筋强，筋健则骨强，筋骨并重是处理人体骨与软组织动态平衡的重要原则[4]。平乐正骨理筋手法以平乐正骨筋骨互用平衡论为基础，本研究运用平乐正骨理筋手法结合下肢功能锻炼治疗KOA效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年10月-2017年12月在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)门诊就诊的膝骨关节炎患者76例，采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组各38例。两组患者的性别、年龄和病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 诊断标准

①膝关节骨性关节炎诊断标准参照《骨关节诊治指南》2007年版拟定；②膝关节骨性关节炎X线片分级参照Kellgren和Laerence分级标准。

1.3 纳入标准

①年龄40～70岁；②符合膝骨关节炎分期标准中的早期和中期患者；③两组患者自愿作为受试对象，能接受和坚持治疗，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①妊娠期或哺乳期妇女；糖尿病患者；②合并精神、神经类疾病者；③合并严重心、 肺、肝、肾功能不良者；③并发类风湿病、痛风、膝关节滑膜炎等其他疾病者；④近3个月内使用关节腔注射非甾体抗炎药、糖皮质激素等治疗的患者；⑤严重骨质疏松患者；⑥局部皮肤感染或破溃者；⑦有外伤史，如骨折、韧带损伤等未痊愈者。

1.5 脱落标准

①未完成试验而中途退出者，或治疗过程中服用药物治疗或接受其他治疗；②治疗过程中发现严重的不良反应或因疾病影响试验进程者。

1.6 方法

对照组：口服药物：双氯芬酸钠缓释胶囊联合盐酸氨基葡萄糖胶囊，双氯芬酸钠缓释胶囊(中国药科大学制药有限公司，批号：国药准字030412255)，每次50mg，每日2次，连续服用2周为1个疗程；盐酸氨基葡萄糖胶囊(澳美制药厂，批号：国药准字HC20140001)，每次0.75g，每日2次，连续服用2周为1个疗程。

两组患者分别接受1个疗程的治疗，在治疗结束及治疗后6个月接受疗效评价。

1.7 观察指标

1.7.1 疼痛视觉评分量表(visual analogue scale，VAS) VAS疼痛评分标准：无痛为0分；有轻微的疼痛为1～3分；疼痛影响睡眠，尚可忍受为4～6分；强烈的疼痛难忍，影响食欲，严重影响睡眠为7～10分。

1.7.2 功能评分 采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and Mc-Master Osteoarthritis Index，VA3.1，WOMAC)调查量表。该量表对关节的功能改善情况进行评价，分为疼痛、僵硬、日常功能3个方面进行评分。

1.7.3 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》,①痊愈:疼痛及肿胀消失， 同时膝关节功能恢复正常; ②显效:疼痛及肿胀明显减轻，同时膝关节功能改善显著；③有效:疼痛及肿胀有所减轻，膝关节功能稍有改善; ④无效：疼痛及肿胀无变化或加重，膝关节功能受限仍明显。痊愈、显效、有效计入总有效。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者VAS评分比较

治疗前两组患者VAS评分比较无明显差异，治疗后和治疗后6个月随访，两组患者VAS评分较治疗前均有明显降低(P<0.05)，治疗组治疗后和治疗后6个月的随访，VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较 分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05。

2.2 两组患者治疗前后WOMAC量表评分比较

两组患者治疗前在疼痛、僵硬和功能障碍评分方面没有明显差异。治疗结束及治疗后6个月的随访结果显示，两组患者的疼痛、僵硬、功能障碍情况较治疗前均有明显改善(P<0.05)，且治疗组患者疼痛、僵硬、功能障碍改善情况均优于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者临床疗效比较

经过1个疗程的治疗，治疗组的总有效率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。经过6个月随访，发现治疗组的总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

中医学认为膝骨关节炎属于中医学“痹证”中的“骨痹”“痿痹”“痛痹”等范畴。平乐正骨平衡理论认为膝骨关节炎的发病在于筋骨失衡，筋联络四肢百骸，通行血脉；骨正筋柔，气血以流，腠理以密。多种因素引起膝关节筋骨系统病变，打破了筋骨平衡，筋骨结构和功能发生退变，导致膝骨关节炎的发生[5]。越来越多的研究证实，肌肉、韧带、筋膜等筋性因素在膝骨关节炎发病中起到重要作用[6]。《灵枢·经脉》曰：“筋为刚，肉为墙”，筋连接骨而成节，是保持关节静力与动力平衡的基础[7]。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”说明筋能联属关节，主司运动，对于人体协调运动至关重要[8]。因此平乐正骨平衡论强调治伤必要筋骨并重。根据平乐正骨筋骨互用平衡论，在理筋手法治疗中，通过对膝周围肌肉的推拿和揉推，点按膝阳关、血海、阳陵泉、委中、足三里、内外膝眼等穴，最后活筋法放松膝周围筋骨，以起到护骨柔筋，引经活血、舒筋通络的作用。

表3 两组患者治疗前后WOMAC评分比较 分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05。

表4 两组患者临床疗效比较 (n)

注：与对照组同期比较，*P<0.05。

有研究报道指出，关节周围软组织粘连、僵硬及关节周围肌肉力量不平衡也是膝骨关节炎发生和发展的重要因素[9]。膝关节周围屈肌群和伸肌群肌力失衡后会导致关节稳定性下降，进而导致膝关节面应力分布异常，加速关节面的磨损，促使该病进一步加重。因此，对早期KOA患者在常规消炎止痛药物的基础上，进行适当功能锻炼，提高膝关节稳定性也是该病治疗的关键措施。《类经》曰：“导引，谓摇筋骨，动肢节，以行气血。”[10]平乐正骨认为适当的功能锻炼，加强膝关节周围肌肉力量，才能起到强筋健骨、协调平衡的作用。手法结合功能锻炼，一方面松解粘连、接触痉挛，一方面强筋健骨，两者结合既能改善关节活动度，增强膝关节的柔韧性又加强了关节的稳定性，共同增强了束骨利关节之作用。双氯芬酸钠缓释胶囊和盐酸氨基葡萄糖胶囊具有消炎止痛、营养软骨的作用，二者都已广泛用于治疗KOA，疗效确切，但尚不能改善关节整体状况。因此本研究以平乐正骨理筋手法结合功能锻炼配合药物治疗膝骨关节炎作为治疗组，发现在药物减轻疼痛的基础上，手法能进一步改善关节功能，解除痉挛，通过功能锻炼，增强关节的稳定性，长期疗效明显，弥补了药物单用在缓解疼痛方面的缺陷。

平乐正骨筋骨平衡论认为治疗慢性劳损、退行性病变必须重视筋与骨的相互依存、动态平衡关系，做到筋骨并重，从而达到有效治疗、促进康复之目的。同时主张系统、持之以恒地功能锻炼，以强筋壮骨、恢复筋骨平衡，延缓关节的退变。基于平乐正骨理筋手法结合功能锻炼治疗膝骨关节炎，不仅减轻疼痛，还可改善关节的功能状态，增强其“束骨利关节”之功效。该法具有显著疗效，值得临床推广应用。