穆晶晶，陈斌娟，逯雪峰，张曈，王媛，王引弟，童明辉

兰州大学第二医院超声科，甘肃兰州市730030

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病患者常见并发症，其感觉障碍通常以下肢远端更为明显，且多呈持续、不可逆性的发展，是致残的重要原因[1]。腓肠神经位于小腿后方中部，属下肢末梢神经。本文通过应用剪切波弹性成像技术(shear wave elastography,SWE)对2型糖尿病患者腓肠神经进行评估，探讨SWE在DPN的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年9月至12月因2型糖尿病就诊并收住本院内分泌科的患者119例，均符合2015年美国糖尿病协会诊断标准[2]。排除1型糖尿病、严重心脑血管病、腿部有手术或外伤史、下肢动脉缺血、有严重感染及腰椎疾病。

根据2013年DPN的诊断和治疗共识[3]，将患者分为两组：DPN组61例，其中男性34例，女性27例，平均年龄(56.25±10.84)岁；非DPN组58例，其中男性29例，女性29例，平均年龄(55.79±10.81)岁。另选取同期门诊健康体检志愿者60例作为对照组，其中男性28例，女性32例，平均年龄(55.58±10.19)岁。三组年龄(F=0.062,P=0.94)、性别(χ2=1.02,P=0.605)无显著性差异。DPN组糖尿病病程平均(12.25±3.38)年，明显高于非DPN组(5.77±2.41)年(t=12.090,P ＜ 0.01)。

本研究经本院伦理委员会审查。所有受试者均知情同意。

1.2 方法

采用AixPlorer型SWE超声诊断仪(SUPERSONⅠCⅠMAGⅠNG公司)，SL4-15线阵探头，频率4～15 MHz。患者俯卧位，探头垂直轻放于小腿后部中下1/3处，横切做二维超声扫查，先寻找小隐静脉并以其无回声作为标志，在其两侧寻找筛网状略高回声结构，即为腓肠神经；随后上下扫查，观察腓肠神经起源、走向及回声特点，测量其宽径、厚径、周长和截面积。将探头旋转90°沿长轴扫查，于小腿中下1/3处固定探头，切换至SWE模式，获得理想图像后冻结，启动Q-BOX功能，测量感兴趣区(region of interest,ROⅠ)内神经组织杨氏模量值(E)和剪切波速度(shear wave velocity,SWV)。ROⅠ设为直径1 mm的圆形。

所有参数均测量3次，取平均值，均由同一位从事肌骨超声的高年资医师独立测量，图像和数据储存于超声工作站。

采用Medelec Synergy神经诱发电位仪(英国牛津公司)行神经电生理检查。在恒温、安静条件下，嘱患者放松，俯卧位，刺激电极刺激腓肠神经，检测其感觉神经传导速度、潜伏期和振幅，由同一位神经内科电生理医生做出诊断。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0和MedCalc 92.1.0统计软件进行统计分析。数据行正态分布及方差齐性检验。计量资料以(±s)表示，三组间计量资料采用单因素方差分析，组间两两比较采用Bonferroni法。计数资料采用χ2检验。以神经电生理检查结果为金标准，绘制接受者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线，两者曲线下面积的比较采用秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

腓肠神经厚径仅DPN组与对照组有显著性差异(P＜0.05)，其他指标三组间均有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

腓肠神经SWE图像显示，DPN组表现为黄绿蓝色夹杂，且分布不均匀；非DPN组表现为深蓝色；对照组为均匀浅蓝色。见图1。

表1 三组腓肠神经测量值比较

图1 各组典型SWE图像

ROC曲线(图2)显示，E值取51.65 kPa时，ROC曲线下面积为 0.925(95%CⅠ：0.878～0.972)，诊断腓肠神经DPN的敏感性86.9%，特异性89.7%；SWV取4.15 m/s时，ROC曲线下面积为0.923(95%CⅠ：0.876～0.971)，诊断腓肠神经DPN的敏感性85.2%，特异性89.7%。两者曲线下面积无显著性差异(Z=0.556,P=0.579)。3讨论

DPN是糖尿病的严重并发症之一，晚期可出现肌萎缩、坏疽、溃疡等，严重者可导致截肢[4-5]，以皮神经受累最常见。DPN进展多呈隐匿性，临床症状出现往往晚于病理改变，许多DPN患者较长时间不出现临床症状。早期诊断和治疗对延缓DPN进展、提高患者生活质量有重要意义。目前临床以神经电生理检查作为诊断周围神经病变的金标准[6]，但存在成本高、有创且伤口难愈合等缺点，缺乏形态学内容。

近年来，高频超声以其直观、无创、重复性高等优点已成为DPN患者早期筛查和诊断的方法[7-9]。本研究显示，DPN患者腓肠神经宽径、截面积和周长显著增大，厚径也较正常人增加，但与非DPN组患者无显著性差异，可能与测量误差有关。这一结果与Watanabe等[10-13]的研究结果相似。目前认为，持久高血糖激发多元醇通路活性，大量山梨醇在细胞内堆积，使神经细胞内渗透压增高，细胞水肿，导致神经变粗[14-15]。患者出现临床症状之前可能已有周围神经的形态学改变。

图2 E值和SWV诊断DPN的ROC曲线

弹性成像技术可以获取组织的硬度，提高组织病理状态的分辨力[16-17]，弥补了高频超声的不足。与其他弹性成像技术相比，SWE不需要外部压力压缩组织，可直接得到组织SWV，再通过计算得到组织的E值，从而定量评估组织弹性[18]。组织内SWV越快，E值越大，硬度越高[19-24]。

在SWE图像上，组织硬度越大，颜色越偏红；硬度越小越偏蓝。本研究显示，DPN患者腓肠神经图像为不均匀黄绿蓝色，非DPN组表现为深蓝色，而正常人为均匀浅蓝色。原因可能是神经水肿使神经束内压力增高，神经弹性减低。

本研究显示，E值取51.65 kPa，SWV取4.15 m/s时，两者诊断效能相当。SWE直接测量的是SWV，仪器显示的E值通过换算而来，更多专家认为换算过程可能产生偏差，而直接用SWV更为可信。也有研究将SWV和E值相结合评估组织硬度[25]。但还需要更多研究证实。

由于腓肠神经较细且较表浅，在测量中不可避免会受到外力等因素影响[26]；由于样本量不够大，且DPN组样本分布不均匀，在一定程度上使超声测值变化显著。我们今后将加大样本量，对不同病程和临床分期的患者结合超声影像和临床分期进行详细分析。

总之，SWE可用于评估腓肠神经病变后的硬度，为临床诊断2型糖尿病患者腓肠神经病变提供参考，具有一定临床应用价值。